HIPOPIGMENTASI

PASCA INFLAMASI

Lilik Norawati Ashadi

Pendahuluan
• Hipopigmentasi pasca inflamasi adalah penyebab umum gangguan
hipopigmentasi didapat.
• Kondisi ini bisa jadi akibat peradangan kulit, cedera atau prosedur
dermatologis.
• Ada juga banyak kondisi spesifik yang muncul dengan hipopigmentasi
selain hipopigmentasi pasca inflamasi.
• Sebagian besar kasus hipopigmentasi pasca inflamasi membaik secara
spontan dalam beberapa minggu atau bulan jika penyebab utamanya
berhenti; namun bisa menjadi permanen jika ada kerusakan total
melanosit.
Epidemiologi
• Hipopigmentasi pasca inflamasi adalah gangguan pigmentasi yang
sangat umum. Bisa terjadi pada semua jenis kulit.
• Namun, ini lebih umum dan menonjol pada orang dengan kulit lebih
gelap, mungkin karena warnanya yang kontras dengan kulit normal
mereka.
• Tidak ada perbedaan jenis kelamin dalam kejadian hipopigmentasi
pasca inflamasi.
Insidens hipopigmentasi pasca inflamasi

LyP, lymphomatoid papulosis; NA, data not available; ND:YAG, neodymium:yttrium–aluminium–garnet; PLC, pityriasis
lichenoides chronica; QS, Q-switched.
Etiologi
• Banyak kondisi inflamasi kulit menyebabkan hipopigmentasi pasca
inflamasi.
• Beberapa, seperti pityriasis lichenoides chronica (PLC) dan lichen
striatus (LS), cenderung menginduksi hipopigmentasi pasca inflamasi
daripada hiperpigmentasi.
• Cedera kulit akibat luka bakar, iritan, dan prosedur dermatologis
(misalnya pengelupasan kimiawi, dermabrasi, cryotherapy, terapi
laser) juga dapat menyebabkan hipopigmentasi pasca inflamasi.
Penyebab hipopigmentasi pasca inflamasi
Dermatosis

• Pasien dengan dermatitis atopik (DA) dapat datang dengan hipopigmentasi

pasca inflamasi. Perubahan pigmen lebih umum dan intens jika
kortikosteroid topikal yang kuat digunakan. Depigmentasi mirip vitiligo
telah dilaporkan sebagai konsekuensi dari DA yang parah
• LS adalah penyebab umum hipopigmentasi pasca inflamasi lainnya, dengan
insidens hingga 59% . Dermatosis sembuh secara spontan dalam waktu 2
tahun, meninggalkan hipopigmentasi sementara, terutama pada orang
berkulit gelap. Selain itu, fase inflamasi mungkin tidak terdeteksi, dan
hipopigmentasi mungkin merupakan satu-satunya gambaran.
• Pada banyak pasien berkulit gelap, PLC dapat hadir dengan hipopigmentasi
yang luas dengan beberapa lesi papul bersisik yang khas
Luka bakar
• Perubahan pigmen biasa terjadi setelah luka bakar termal dan pembekuan.
• Pada luka bakar superfisial, biasanya terjadi hiperpigmentasi pasca
inflamasi, sedangkan luka bakar dalam dapat menyebabkan
hipopigmentasi pasca inflamasi.
• Melanosit sangat sensitif terhadap dingin, dan kerusakan permanen dapat
terjadi pada 4 hingga 7 °C. Setelah kulit membeku, hipopigmentasi transien
terlihat , disebabkan oleh penyumbatan transfer melanin dari melanosit ke
keratinosit, mungkin karena keratinosit dan melanosit dipisahkan oleh
edema. Setelah itu, melanosit bermigrasi ke dalam lesi, menghasilkan area
hipopigmentasi dengan pinggiran hiperpigmentasi. Perubahan pigmentasi
bertahan setidaknya selama 6 bulan.
Chemical peeling

• Hipopigmentasi pasca inflamasi juga dapat menjadi komplikasi dari

chemical peeling, biasanya pada chemical peeling yang dalam,
contohnya fenol.
• Kemungkinan terjadinya hipopigmentasi tergantung pada jumlah
fenol yang digunakan, tingkat oklusi, jenis kulit (Fitzpatrick tipe I
memiliki kemungkinan lebih besar) dan photodamage yang sudah
ada.
• Savant melaporkan sebuah penelitian tentang dermabrasi pada 65
pasien dengan kondisi wajah yang berbeda; 41 mengalami
hipopigmentasi permanen.
Laser

• Laser resurfasi dapat menyebabkan hipopigmentasi, yang tampaknya

terkait dengan kedalaman resurfasi, dan dapat permanen. Biasanya terjadi
3-10 bulan setelah prosedur. Dalam satu penelitian, insidennya meningkat
hingga 22% setelah laser resufasi CO2.

• Untuk laser pigmen-spesifik, tingkat hipopigmentasi dapat terjadi setelah

pengobatan nevus Ota dengan Q-switch ruby , Q-switch alexandrite, Q-
switch Nd:YAG dan kombinasi Q-switch alexandrite/Nd:YAG masing-masing
adalah 16,8%, 10,5%, 7,6% dan 40%. Laser toning dengan laser QS 1064-
nm Nd: YAG dengan fluence rendah dan spot-size besar telah dilaporkan
juga dapat menyebabkan komplikasi berupa makula hipopigmentasi yang
parah.
• Faktor yang terkait dengan risiko yang lebih tinggi adalah jumlah sesi
pengobatan dan spektrum penyerapan melanin; melanin menyerap
laser ruby (694 nm) lebih baik daripada laser alexandrite (755 nm)
atau QS-Nd: laser YAG (1064 nm) .

• Perubahan pigmen juga telah dikaitkan dengan penghilangan bulu

laser alexandrite. Weisberg melaporkan pasien yang mengalami
perubahan pigmentasi serupa, digambarkan sebagai cincin
hiperpigmentasi awal, diikuti oleh krusta, hipopigmentasi dan
akhirnya resolusi dalam 2 minggu sampai 6 bulan.
Patogenesis
• Variasi dalam respon individu terhadap peradangan kulit atau trauma tidak
dipahami dengan baik. Ruiz-Maldonado mengusulkan istilah
'kecenderungan kromatik individu' untuk menggambarkan variasi ini.
• Melanosit akan mengalami peningkatan atau penurunan produksi melanin
sebagai respons terhadap peradangan atau trauma kulit.
• Kecenderungan kromatik ditentukan secara genetik, dan diwariskan dalam
pola dominan autosomal. Orang dengan melanosit lemah, yang memiliki
kerentanan tinggi terhadap kerusakan, lebih mungkin mengalami
hipopigmentasi, sedangkan mereka yang memiliki melanosit kuat
cenderung mengalami hiperpigmentasi.
• Namun, orang berkulit gelap tidak selalu memiliki melanosit yang kuat, dan
mereka yang memiliki melanosit lemah cenderung mengalami
hipopigmentasi.
• Melanogenesis adalah proses yang kompleks, yang meliputi sintesis
melanin, transportasi dan pelepasan ke keratinosit. Ini dikendalikan
oleh beberapa mediator (faktor pertumbuhan, sitokin) yang bekerja
pada melanosit, keratinosit, dan fibroblas. Melalui pelepasan
mediator ini, peradangan kulit dapat menyebabkan penyimpangan
melanogenesis.
• Sebuah studi menggunakan pemeriksaan histopatologi lesi
hipopigmentasi yang terjadi setelah laser resurfacing menemukan
variasi dalam jumlah melanin epidermal dan jumlah melanosit.
Diperkirakan bahwa hipopigmentasi dapat terjadi akibat
penghambatan melanogenesis daripada penghancuran melanosit;
namun peradangan parah dapat menyebabkan hilangnya melanosit
atau bahkan kematian melanosit, dan sehingga menimbulkan
perubahan pigmentasi permanen.
Gambaran klinis
• Ukuran dan bentuk lesi hipopigmentasi biasanya berkorelasi dengan
distribusi dan konfigurasi dermatosis inflamasi asli, dan warna
berkisar dari hipopigmentasi hingga depigmentasi.
• Depigmentasi lengkap biasanya terlihat pada kasus DA yang parah
dan lupus eritematosus diskoid, dan lebih jelas pada pasien dengan
kulit yang lebih gelap.
• Perubahan pigmen kadang-kadang terjadi bersamaan dengan lesi
inflamasi asli, membuat diagnosis menjadi mudah.
• Namun, pada beberapa kondisi, fase inflamasi tidak selalu ada, dan
hipopigmentasi mungkin merupakan satu-satunya gambaran. Dengan
demikian, pemeriksaan berulang diperlukan untuk mengidentifikasi
dermatosis inflamasi primer.
• Perubahan pigmen yang disebabkan oleh laser khusus pigmen terlihat
sebagai makula putih kecil yang sesuai dengan ukuran dan bentuk
bintik laser.
Diagnosis banding
• Diagnosis banding hipopigmentasi postinflamasi adalah pitiriasis alba,
hipomelanosis makula progresif, pitiriasis versikolor, kusta,
sarkoidosis, lesi hipopigmentasi pada kelainan akantolitik, lesi
hipopigmentasi pada penyakit Paget ekstramammary, hipopigmentasi
mycosis fungoides (MF), infundibulomatosis, dan hipopigmentasi
akibat pengobatan, terutama kortikosteroid topikal poten dan
kortikosteroid intralesi. Kondisi ini dapat dibedakan dengan temuan
klinis (misalnya, perubahan epidermis, indurasi, adanya sisik dan
distribusi lesi) dan pemeriksaan histopatologi.
• Diagnosis banding depigmentasi pasca inflamasi adalah vitiligo,
leukoderma kimiawi, dan depigmentasi penyakit Paget
ekstramammary.
Penatalaksanaan
• Penatalaksanaan utama untuk hipopigmentasi pasca inflamasi adalah
identifikasi dan pengobatan penyebab yang memicu.
• Setelah penghentian pemicu inflamasi, resolusi dapat terjadi dalam
beberapa minggu sampai bulan tanpa intervensi dan metode
kamuflase dapat direkomendasikan untuk digunakan sementara.
• Namun, pada kondisi di mana area permukaan tubuh yang besar
terlibat, terletak di lokasi yang tidak diinginkan secara kosmetik, atau
pasien lebih memilih terapi, diperlukan perawatan tambahan.
• Terapi topikal, fototerapi, prosedural dan kombinasi telah dicoba
dengan keberhasilan variabel dalam sejumlah penelitian
TERAPI TOPIKAL
• Terapi topikal yang digunakan untuk hipopigmentasi pasca inflamasi:
penghambat kalsineurin, analog prostaglandin, dan psoralen topikal
plus fotokemoterapi ultraviolet A (PUVA).

• Penyebab hipopigmentasi pasca inflamasi merupakan faktor penting

dalam menentukan terapi topikal yang tepat
Primecrolimus 0,1%

• Krim Pimecrolimus 1%, penghambat kalsineurin topikal, telah berhasil

digunakan dalam mengobati hipopigmentasi pasca inflamasi pada
pasien dengan dermatitis seboroik.
• Lima pasien Afrika-Amerika diobati dengan krim pimekrolimus 1% dua
kali sehari selama 16 minggu, dan perbaikan pigmen diukur
menggunakan Mexamter.
• Perbaikan yang signifikan tercatat pada empat dari lima pasien
selama masa pengobatan dengan peningkatan yang paling nyata
terjadi dalam dua minggu pertama terapi
Prostaglandin

• Prostaglandin, khususnya prostaglandin E2 (PGE2) dan prostaglandin

F2alpha (PGF2α), bertindak sebagai faktor parakrin yang merangsang
dendrisitas melanosit, memfasilitasi penyerapan melanosom ke
dalam keratinosit basal.
• Dalam sebuah penelitian oleh Massaki dkk, pasien dengan skar
hipopigmentasi diobati dengan laser fraksinasi Er YAG 1500nm diikuti
oleh bimatoprost topikal (analog prostaglandin PGF2α), dan krim
tretinoin atau pimekrolimus. Pasien dirawat dengan interval 4 sampai
8 minggu, dengan kisaran 2 sampai 10 sesi, lima pasien mengalami
repigmentasi.
PUVA topikal

• PUVA topikal juga menunjukkan kemanjuran dalam pengobatan

hipopigmentasi pasca inflamasi.
• Pada pasien dengan hipopigmentasi postinflamasi akibat dermatitis
seboroik, 8-methoxypsoralen (8-MP) 0,1% yang diracik dalam salep
hidrofilik dioleskan ke daerah yang terkena 20 menit sebelum paparan UVA
tiga kali seminggu dengan dosis maksimal 2.6J per pengobatan.
Repigmentasi lengkap dicatat setelah 13 perawatan.
• Grimes dkk menunjukkan kemanjuran dengan PUVA topikal pada pasien
dengan hipopigmentasi yang diinduksi laser. 8-MP 0,001% diaplikasikan 30
menit sebelum paparan UVA dengan jumlah total perawatan mulai dari 13-
38. 8-MP ditingkatkan menjadi 0,1% setelah 8-10 perawatan. Repigmentasi
sedang (50-75%) hingga sangat baik (75-100%) dicatat pada lima dari tujuh
pasien (71%).
TERAPI PROSEDURAL
Microneedling

• Microneedling dalam kombinasi dengan terapi topikal telah diselidiki

sebagai terapi baru dalam pengobatan gangguan pigmentasi tertentu
termasuk vitiligo, melasma dan hipermelanosis periorbital.
• Microneedling adalah modalitas pengobatan menggunakan jarum halus
untuk menusuk kulit dan membuat kolom penyembuhan cepat, yang
menginduksi respon penyembuhan luka dan mempromosikan produksi
kolagen dan elastin dengan sedikit trauma pada epidermis. Saat ini, tidak
ada penelitian yang mengevaluasi penggunaan microneedling pada
hipopigmentasi pasca inflamasi.
• Namun, modalitas pengobatan baru ini dapat menjadi metode
penghantaran obat non-invasif, untuk topikal seperti analog PGF2
yang dapat menginduksi pigmentasi.
• Karena panas tidak digunakan dalam microneedling, ini membawa
keuntungan karena lebih aman pada jenis kulit yang lebih gelap dan
penurunan risiko dispigmentasi.
Fototerapi

• Fototerapi, terutama UVB narrow band (nbUVB), adalah terapi yang

digunakan dalam pengobatan beberapa kondisi hipopigmentasi dan
depigmentasi. Dengan panjang gelombang puncak 311nm, nbUVB
mempromosikan pigmentasi dengan stimulasi melanocyte stimulating
hormone (MSH), dan meningkatkan proliferasi, diferensiasi dan
migrasi melanosit.
• Laser excimer 308nm telah berhasil digunakan dalam pengobatan
vitiligo, nevus depigmentosus, hipomelanosis gutata idiopatik, dan
pitiriasis alba, juga menunjukkan kemanjuran dalam pengobatan
hipopigmentasi pasca inflamasi.
• Laser excimer memancarkan panjang gelombang 308nm UVB yang
dihasilkan oleh gas xenon dan klorin dan menginduksi migrasi, proliferasi,
dan diferensiasi melanosit. Sebuah tinjauan retrospektif dari 12 pasien
dengan hipopigmentasi pasca inflamasi sekunder lichen striatus dan diobati
dengan laser excimer menunjukkan respon lengkap pada 11 dari 12 pasien
(91,7%) setelah rata-rata 3 bulan dan 17 sesi pengobatan.
• Fototerapi nbUVB juga berhasil digunakan dalam pengobatan
hipopigmentasi yang diinduksi laser Qs Nd: YAG 1064 nm. Pasien menerima
nbUVB target dua kali seminggu. Peningkatan pigmentasi yang signifikan
terjadi setelah 6 perlakuan dengan durasi 9 detik.
• Pasien Fitzpatrick tipe VI dengan PIH sekunder untuk pengobatan Nevus of
Ota dengan laser QS ruby berhasil diobati dengan nbUVB. Repigmentasi
penuh dicatat setelah 15 sesi.
Prognosis
• Hipopigmentasi ringan biasanya sembuh dalam beberapa minggu,
tetapi hipopigmentasi dan depigmentasi berat yang berhubungan
dengan lupus eritematosus, skleroderma, luka bakar, atau akibat
prosedur estetik mungkin memerlukan waktu bertahun-tahun untuk
repigmentasi, dan dapat permanen.
Kesimpulan
• Hipopigmentasi pasca inflamasi adalah kondisi hipopigmentasi
didapat umum yang cenderung mempengaruhi orang berkulit gelap.
• Ada banyak kelainan yang menyebabkan hipopigmentasi pasca
inflamasi.
• Kunci terpenting dalam penatalaksanaannya adalah mengidentifikasi
dan mengobati penyebab utamanya.
• Pilihan pengobatan saat ini termasuk pengobatan topikal, fototerapi
dan laser.
• Diperlukan studi lebih lanjut untuk menentukan mekanisme yang
mendasari dan kemanjuran setiap pengobatan.