STATUS PASIEN

I.

IDENTIFIKASI
Nama

: An. Ay

Usia

: 14 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Suku

: Komering

Pekerjaan

: Siswa

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Komplek Pemda blok G2 no 4 Kel. Talang Kelapa,

Kec. Alang-alang lebar, Palembang.

No. Rekam Medik

: 927461

Kunjungan pertama ke Poliklinik Dermatologi dan Venereologi RSMH

Palembang tanggal 16 Desember 2015 pukul 13.30 WIB
II.

ANAMNESIS (Autoanamnesis, 16 Desember 2015 pukul 13.30 WIB)

Keluhan Utama

: Bercak putih di wajah yang semakin

banyak sejak 3 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan

:-

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Kisaran 3 bulan lalu, timbul satu buah bercak berwarna kemerahan di
pipi kiri seukuran biji jagung. Bercak tidak gatal dan tidak nyeri. Dua minggu
kemudian bercak kemerahan berubah warna menjadi putih. Bercak putih tidak
terasa gatal walaupun saat berkeringat. Timbul bercak putih pada bagian tubuh
lainnya disangkal. Pasien tidak berobat.
Kisaran 1 bulan lalu, bercak putih di pipi kiri bertambah besar.
Timbul bercak-bercak putih baru yang semakin bertambah banyak dan
1

menyebar ke pipi kanan, dagu, dan dahi. Kemudian pasien berobat ke

poliklinik Dermatologi dan Venereologi RSMH Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat bercak putih sebelumnya disangkal

Riwayat wajah kemerahan setelah terpapar sinar matahari langsung

dalam waktu lama ada.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

-

Keluhan bercak putih yang sama pada anggota keluarga tidak ada

Riwayat Higienitas :
Pasien sering mengusap keringat di wajah dengan baju atau dengan
handuk. Pasien sering mencuci wajah jika wajah berkeringat. Pasien mandi
dua kali sehari dengan air sumur dan menggunakan sabun mandi batangan
yang dipakai bersama keluarga. Pasien mengganti pakaiannya dua kali sehari.
Kesan : Higienitas kurang baik
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama
ayah, ibu, dan adik laki-lakinya di rumah permanen. Kebutuhan sehari-hari
dipenuhi oleh ayah pasien yang bekerja sebagai tukang ojek dengan
penghasilan 1 Juta 2 Juta Rupiah perbulan.
Kesan: Status sosial ekonomi menengah kebawah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

(16 Desember 2015 pukul 13.30 WIB)

Status Generalikus
Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: kompos mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 90 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Suhu

: 36,6 C

Pernapasan

: 20 x/menit

Tinggi Badan

: 145 cm

Berat Badan

: 55 kg

IMT

: 26,1

Status Gizi

: overweight

Keadaan Spesifik
Kepala
Mata

: konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera ikterik

tidak ada.

Hidung

: deviasi septum tidak ada, konka hipertropi tidak

ada, sekret tidak ada.

Telinga

: infiltrat tidak ada, sekret tidak ada, MAE lapang

Mulut

: stomatitis tidak ada

Tenggorokan

: faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

Leher

: tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O

Thoraks

: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding

dada tidak ada

Jantung

: frekuensi detak jantung: 90 kali per menit, suara

jantung I dan II normal, murmur tidak ada, gallop
tidak ada

Paru-paru

: suara pernapasan vesikuler di kedua lapangan

paru, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Abdomen

: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien

tak teraba, bising usus dalam batas normal

Ekstremitas

: akral hangat,

Kelenjar Getah Bening : Pada inspeksi dan palpasi tidak ditemukan

pembesaran dan nyeri tekan kelenjar getah
bening pada regio colli, axila dan inguinal
Status Dermatologikus
Regio fasialis.
Makula-patch hipopigmentasi, multipel, lentikuler-plakat, iregular, diskret
sebagian konfluen, batas tidak tegas.

Gambar 1. Regio fasialis, panah biru menunjukkan makula- patch hipopigmentasi

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan lampu wood; tidak
didapatkan gambaran kuning keemasan atau gambaran lesi yang lebih
terang dengan batas yang jelas.
2. Dilakukan kerokan spesimen skuama pada regio zigomatica sinistra
dengan penambahan larutan KOH 10%, kemudian dilihat dengan
mikroskop cahaya dengan mikroskop pembesaran objektif 40x,
pembesaran okuler 10x tidak ditemukan hifa atau spora.

Gambar 2. Pemeriksaan kerokan skuama dengan penambahan KOH 10 %

V. RESUME
An. AY/Perempuan/14 tahun/Siswi/Palembang, datang ke poliklinik
Dermatologi dan Venereologi RSMH dengan keluhan utama bercak putih di
wajah yang semakin banyak sejak 3 bulan lalu. Kisaran 3 bulan lalu mengeluh
timbul lesi di kulit berupa makula-patch eritema lentikular di regio zigomatikus
sinistra yang dua minggu kemudian menjadi macula-patch hipopigmentasi.
Pasien belum pernah berobat ke dokter. Kisaran 1 bulan lesi di kulit berupa
makula - patch hipopigmentasi bertambah banyak dan meluas ke regio buccal
dextra et sinistra, infraorbita mental, dan frontal. Pemeriksaan fisik status
generalikus dan keadaan spesifik dalam batas normal. Status dermatologikus
pada regio fasialis Makula-Patch hipopigmentasi, multipel, lentikuler-plakat,
iregular, diskret sebagian konfluen, batas tidak tegas. Dari hasil pemeriksaan
KOH tidak ditemukan hifa dan spora. Pemeriksaan dengan lampu wood tidak
ditemukan gambaran kuning keemasan.
VI.

DIAGNOSIS BANDING

Pitiriasis Alba

Pitiriasis Versikolor

Vitiligo

VII. DIAGNOSIS KERJA

Pitiriasis Alba
VIII. PENATALAKSANAAN
Umum:
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya belum diketahui secara
pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan paparan sinar
matahari yang lama, dan penyakitnya bukan merupakan penyakit
menular.
2. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya ini dapat muncul
kembali, serta dapat menghilang dengan sendirinya.
3. Memberikan informasi kepada pasien untuk menghindari paparan sinar
matahari langsung dengan durasi lama atau menggunakan pelindung
fisik (pakaian lengan panjang dan topi) yang menjaga agar kulit tidak
terpapar sinar matahari langsung.
4. Memberikan informasi kepada pasien cara penggunaan lotion sunblock,
yaitu dioleskan ke kulit yang tidak tertutup pakaian sebelum beraktivitas
dibawah sinar matahari langsung.
Khusus:
Pengobatan Topikal

Krim sunblock SPF 30

Emullient
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam