BUKU PEDOMAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA

Sekretariat:
KKN Gedung Radiopoetro Lt. 1
Jl. Farmako Sekip Utara 55281
Telp.(0274) 5306089

i
 BUKU PEDOMAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA

Tim Penyusunan Buku Panduan Mahasiswa KKN PPM

1. dr. Ova Emilia, MMedEd., PhD., SpOG(K)

2. Dr. dr. Mahardika Agus W, DTM&H, MKes
3. dr. Suryono Yudha Patria, SpA, PhD
4. Dr. dr. Wahyudi Istiono, MKes
5. dr. Tri Baskoro Tunggul Satoto, MSc., PhD
6. dr. Yanri Wijayanti Subronto, PhD, SpPD, FINASIM
7. dr. Rustamaji, M.Kes
8. dr. Hanggoro Tri Rinonce, PhD
9. Totok Harjanto S.Kep, Ns., M.Kes
10. Syahirul Alim, SKp, MSc, PhD
11. Nanung Agus Fitriyanto, SPt, MSc., PhD
12. Amin Susiatmojo, SPt

Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada
Sekip Utara Yogyakarta 55281
Telp. 0274-560300, Fax. 0274581876
Email : fku@ugm.ac.id; Website : fk.ugm.ac.id

ii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas Rahmat-Nya bahwa Buku Pedoman
Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) dalam Program
Pendidikan Profesi Dokter (P3D) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada dapat
terselesaikan. Buku pedoman ini disusun melalui proses beberapa kali pertemuan dan
workshop dengan melibatkan Wakil Dekan Bidang Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Kedokteran, Kepala Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran,
Sekretaris Program Studi Dokter Fakultas Kedokteran, Bagian keilmuan dibawah Program
Studi Pendidikan dokter, Tim Kurikulum Fakultas Kedokteran, Tim Rotasi Klinik Fakultas
Kedokteran, Tim Sub KKN Fakultas Kedokteran, Direktorat Pengabdian kepada Masyarakat
(DPkM) UGM, Dinas Kesehatan propinsi, kota dan kabupaten Daerah Istimewa
Yogyakarta, Dokter Pelayanan Primer (dokter keluarga) dan dokter puskesmas di wilayah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, yang diselanggarakan oleh Sekretariat KKN Fakultas
Kedokteran UGM.
Buku Pedoman ini memuat petunjuk pelaksanaan KKN untuk Dokter Muda/mahasiswa
Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) yang sinergi dengan kepentingan pembelajaran
kompetensi dokter khususnya dalam pengelolaan kasus individu dan masyarakat di
pelayanan primer dan komunitas. Penugasan Dokter Muda dalam deteksi dini kasus individu
dan home visit di komunitas, merupakan kegiatan pokok tema dan kegiatan pokok non tema
yang menjadi pertimbangan utama dalam menilai kegiatan KKN. Diharapkan buku pedoman
ini dapat memberikan petunjuk atau gambaran pelaksanaan KKN bagi Dokter Muda dan
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) serta semua pihak yang terlibat mulai tahap
prapelaksanaan, pelaksanaan serta penilaian. Tentu saja dalam perjalanan KKN, buku
pedoman ini akan mengalami penyempurnaan sesuai dinamika perkembangan di lapangan.
Selesainya penyusunan dan penyempurnaan buku ini tidak lepas dari kerjasama,
bantuan, dan dukungan dari berbagai pihak. Ucapan terima kasih disampaikan kepada:
1. Dekan, Wakil Dekan Bidang Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada yang telah memberikan arahan dan masukan
untuk penyempurnaan buku ini
2. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada yang telah memberikan bimbingan, masukan, dan kepercayaan untuk
melaksanakan penyempurnaan buku ini
3. Tim KKN-PPM Universitas Gadjah Mada yang telah memberikan arahan dan
pendampingan selama proses penyusunan buku pedoman ini
4. Semua pihak yang telah terlibat dan membantu penyelesaian serta penyempurnaan
buku pedoman ini, hasil kerjasama ini mudah-mudahan dapat lebih meningkatkan
profesionalisme dalam melakasanakan Program KKN-PPM UGM dan pemberdayaan
masyarakat untuk meningkatkan kesejahteraan.

Yogyakarta, November 2015

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI
JUDUL......................................................................................................................................i
KATA PENGANTAR..............................................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................1
A. Latar Belakang.............................................................................................................. 1
B. Tujuan .......................................................................................................................... 1
C. Capaian Kompetensi yang Diharapkan ....................................................................... 2
BAB II BENTUK & PEDOMAN KKN................................................................................3
A. Bentuk KKN ................................................................................................................3
B. Pedoman KKN ..............................................................................................................3
BAB III PELAKSANAAN KKN ..........................................................................................4
A. Pengajuan Proposal KKN ............................................................................................4
B. Jadwal Kegiatan KKN ...................................................................................................
B. Lokasi KKN...................................................................................................................4
D. Tugas Peserta KKN.......................................................................................................5
E. Bentuk Laporan Kegiatan KKN ....................................................................................6
F. Hak dan Kewajiban Peserta KKN ..................................................................................6
F. Lain-Lain.........................................................................................................................7
G. Penutup...........................................................................................................................7
Lampiran

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan SK Rektor UGM NOMOR 245/P/SK/HT/2008 tertanggal 15 Mei 2008
yang menegaskan bahwa setiap mahasiswa Universitas Gajah Mada wajib mengikuti
Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) UGM, maka
mahasiswa Fakultas Kedokteran diwajibkan mengikuti kegiatan KKN-PPM saat
melaksanakan pembelajaran profesi Pendidikan Dokter, dengan syarat minimal telah
mengikuti 2 (dua) stase Rotasi Klinik sebelumnya. Untuk menyamakan persepsi dan
memperlancar proses kegiatan KKN PPM di Fakultas Kedokteran UGM, perlu dibuat
Pedoman Pelaksanaan KKN Fakultas Kedokteran UGM Program Pendidikan Profesi
Dokter (P3D).

B. Tujuan
Tujuan Umum:
Pada akhir menjalani KKN-PPM, peserta mampu melaksanakan deteksi dini masalah
kesehatan dan penyakit pada perorangan, keluarga dan komunitas serta mampu
melakukan upaya pencegahan melalui edukasi dan promosi kesehatan dalam bentuk
pemberdayaan masyarakat dibidang kesehatan bersama-sama dengan lintas program
lainya di daerah KKN.
Tujuan Khusus:
Pada akhir menjalani KKN-PPM, peserta mampu:
1. Mengidentifikasi masalah kesehatan dan penyakit di komunitas yang ditempati KKN
2. Mengidentifikasi potensi dan sumber daya untuk meningkatkan derajat kesehatan di
lokasi KKN
3. Memberikan solusi masalah kesehatan di lokasi KKN
4. Melaksanakan upaya pencegahan, edukasi, promosi kesehatan serta pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan yang terintegrasi dengan tugas pokok KKN
5. Melakukan kerja kelompok dan bekerja sama dengan masyarakat di lokasi KKN
6. Mampu melakukan refleksi kasus kesehatan di masyarakat secara komprehensif dan
holistik.
7. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Desa dan Puskesmas dalam melaksanakan
kegiatan serta melaporkan hasil kegiatan KKN ke puskesmas/pustu mengenai
 Penemuan kasus perorangan (individu) dan laporan Kegiatan Kunjungan Rumah
(Home Visit) dengan bukti lembar penerimaan laporan yang ditanda tangani petugas
kesehatan dan dicap oleh instasi yang berwenang.

C. Capaian Kompetensi yang Diharapkan

Kompetensi yang diharapkan untuk dicapai pada peserta KKN Fakultas Kedokteran
UGM mengikuti kompetensi umum KKN-PPM sesuai program universitas dan
kompetensi khusus sesuai program Rotasi Klinik Stase KKN Fakultas Kedokteran UGM.
Secara rinci Program tersebut di atas dalam Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)
diselenggarakan untuk menghasilkan mahasiswa tahap profesi yang mampu
menerapkan kompetensi sebagaimana tertulis dalam area 1-7 Standar Kompetensi Dokter
Indonesia (SKDI 2012) yaitu :
1. Mampu mengumpulkan data dan informasi kesehatan
2. Mampu menganalisis dan mengidentifikasi masalah kesehatan
3. Mampu mengidentifikasi potensi sumber daya masyarakat
4. Mampu merancang program pemberdayaan dibidang kesehatan
5. Mampu menggalang dan mensinergikan potensi masyarakat dan pihak-pihak terkait
6. Mampu menerapkan ilmu-ilmu kedokteran masyarakat dan kedokteran keluarga
untuk memecahkan masalah kesehatan
7. Mampu bekerja secara interdisipliner (menyangkut aspek fisik, sosial, ekonomi dan
budaya) untuk memecahkan masalah kesehatan
8. Mampu menganalisis permasalahan dan potensi di dalam masyarakat
9. Mampu merancang program pemberdayaan
10. Mampu mengelola jejaring kerjasama interdisipliner
11. Mampu melaksanakan program pemberdayaan berbasis potensi dan kearifan lokal
12. Mampu menyusun pertanggungjawaban kinerja program pemberdayaan berbasis
akuntabilitas

1
 BAB II
BENTUK DAN PEDOMAN KKN

A. Bentuk KKN
Mahasiswa Fakultas Kedokteran dapat memilih alternatif kegiatan KKN-PPM UGM
sebagai berikut:
a. KKN-PPM UGM: dilaksanakan sesuai dengan pola dan jadwal KKN dari Universitas
pada semester Genap (Maret April), Semester Ganjil (Oktober November dan
Desember-Januari), dan Antar Semester (Juni-Agustus). Mahasiswa tahap profesi
Fakultas Kedokteran UGM yang menjadi peserta KKN-PPM ini mengikuti tema,
waktu dan pelaksanaan dari KKN-PPM Universitas, oleh karena itu Mahasiswa tahap
profesi perlu memahami konsekuensi jadwal akademik yang mungkin terjadi (misal
mundur jadwal kelulusan, atau tukar stase, dan lain-lain).
b. Pada situasi KKN yang diikuti oleh sebagian besar peserta adalah mahasiswa Fakultas
Kedokteran UGM yang dilengkapi oleh mahasiswa dari fakultas-fakultas lain yang
mengikuti tema pemberdayaan kesehatan KKN-PPM yang ditetapkan, waktu
pelaksanaan diusulkan oleh Fakultas Kedokteran dan disetujui Oleh Direktorat
Pengabdian kepada Masyarakat (DPkM) UGM.

B. Pedoman KKN
Pedoman pelaksanaan KKN mengacu pada Buku Pedoman KKN-PPM UGM dan Buku
Pedoman Kuliah Kerja Nyata (KKN) Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) dengan
penjelasan sebagai berikut:
1. Prosedur pendaftaran, pembayaran, pembekalan, dosen pembimbing lapangan dan
penilaian sesuai dengan prosedur dari DPkM
2. Diawal pelaksanaan peserta KKN diwajibkan berkoordinasi dengan Pemerintah,
Dinas kesehatan dan Puskesmas/pustu setempat.

2
 BAB III
PELAKSANAAN

A. Pengajuan Proposal KKN

Proposal KKN dapat diajukan oleh tim KKN Fakultas Kedoteran UGM, staf pendidik
(non tim KKN), atau mahasiswa beserta calon Dosen Pembimbing Lapangan (DPL).
Ketentuan format proposal KKN dan jadwal pengajuan menyesuaikan ketentuan KKN-
PPM UGM. Proposal yang sudah disusun didiskusikan kepada Tim KKN Fakultas
Kedokteran untuk direview dan dibahas bersama untuk memastikan kesiapan lapangan.
Proposal yang sudah siap ditawarkan kepada mahasiswa melalui pengumuman resmi dari
web Direktorat Pengabdian kepada Masyarakat (DPkM).

B. Jadwal Kegiatan KKN

Pelaksanaan KKN Fakultas Kedokteran UGM menyesuaikan jadwal KKN-PPM
Universitas Gadjah Mada yaitu semester Genap (Maret April), Semester Ganjil (Oktober
November dan Desember-Januari), dan Antar Semester (Juni-Agustus) dengan tema
pemberdayaan kesehatan yang diusulkan Fakultas Kedokteran dan disetujui oleh
Direktorat Pengabdian kepada Masyarakat (DPkM) UGM.
Ketentuan yang lebih rinci sebagai berikut:
1. Mahasiswa tahap profesi P3D mengikuti jadwal KKN yang telah ditetapkan oleh Tim
Rotasi Klinik Fakultas Kedokteran
2. Bagi mahasiswa tahap profesi P3D yang mengikuti KKN-PPM UGM diluar jadwal
Rotasi Kliniknya diwajibkan untuk mengajukan surat permohonan perubahan jadwal
Rotasi Klinik untuk pelaksanaan KKN (yang akan diikuti) kepada Wakil Dekan
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran dengan tembusan Kepala
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran.

C. Lokasi KKN
Penempatan lokasi KKN-PPM UGM berdasarkan pada lokasi yang sudah dipersiapkan
sesuai dengan proposal yang diajukan dengan mempertimbangkan kondisi serta
kebijaksanaan pimpinan daerah setempat. Bila kegiatan KKN berkesinambungan maka
lokasi tersebut dapat dilakukan lebih dari satu kali sampai dengan tercapainya target
pemberdayaan masyarakat.

3
D. Tugas Peserta KKN
Tugas mahasiswa tahap profesi Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D).
1. Alokasi Waktu
Selama melaksanakan KKN Fakultas Kedokteran UGM mengacu buku panduan
DPkM UGM yaitu alokasi waktu mahasiswa dalam matakuliah KKN dengan bobot 3
SKS adalah 360 jam efektif, terdiri atas 72 jam untuk kegiatan prapelaksanaan yang
diselenggarakan di kampus dan 288 jam untuk pelaksanaan kegiatan KKN-PPM
selama tinggal di lokasi KKN-PPM (2 bulan). Kegiatan pra-pelaksanaan terdiri dari
pembekalan materi umum, pembekalan dari dosen dan mitra tentang tema,
konsolidasi unit, bakti kampus, dan kegiatan lainnya sebelum penerjunan. Alokasi
waktu pelaksanaan kegiatan KKN-PPM terdiri dari minimal 200 jam untuk kegiatan
pokok dan minimal 88 jam untuk kegiatan bantu (kegiatan membantu pelaksanaan
program pokok peserta KKN PPM dalam satu unit). Bagi mahasiswa tahap profesi
P3D waktu pelaksanaan kegiatan pokok digunakan minimal 140 jam untuk
pelaksanaan kegiatan pokok tema termasuk kegiatan koasistensi (koas) yang terdiri
dari Deteksi Dini (kasus perorangan) ± 10-16 Jam, Kunjungan Rumah (Home Visite)
± 40 Jam serta pemberdayaan kader kesehatan ± 40 Jam; dan maksimal 60 jam untuk
kegiatan pokok non tema sesuai dengan bidang kegiatan masing-masing. Dalam
keadaan tertentu seorang peserta KKN PPM dimungkinkan untuk membantu
pelaksanaan program pokok di luar unit dengan persetujuan kedua DPL bersangkutan.
2. Tema Pokok Kesehatan
Melaksanakan tugas dan tugas pokok untuk memenuhi kompetensi dokter di
masyarakat. Kegiatan ini dilakukan di wilayah kerja puskesmas yang meliputi
kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dengan koordinasi puskesmas dan pemerintah setempat (misalnya Posyandu,
Posbindu, Poslansia, UKS dan lain-lain). Kegiatan UKP dilaksanakan dengan cara
penemuan kasus perorangan dan kegiatan UKM dilakukan dalam bentuk kunjungan
rumah (home visit) dan pembedayaan kader kesehatan sesuai dengan kasus prioritas

a. Penemuan kasus perorangan (individu)

Mahasiswa P3D mengidentifikasi kasus-kasus kesehatan yang ditemukan di
masyarakat, Posbindu, Posyandu, Poslansia, UKS, dan Puskesmas. Mahasiswa
P3D melakukan analisis kasus tersebut dan memberikan solusi serta saran secara
4
 komprehensif dalam bentuk penyuluhan perorangan dan keluarga secara langsung
atau komunitas dalam bentuk pembuatan media pendidikan kesehatan atau
kegiatan lain yang terintegrasi dengan kegiatan tematik KKN-PPM dengan
koordinasi dokter puskesmas.
Tujuan:
1. Mampu mengelola kasus pasien secara individu, keluarga maupun masyarakat
2. Mampu melakukan refleksi (pembelajaran) kasus yang ditangani
Ketentuan:
1. Setiap mahasiswa tahap profesi P3D mampu menemukan kasus minimal 8
kasus perorangan @ 2 jam bagi peserta KKN P3D yang jumlahnya ≤ 5 orang
dalam satu Unit KKN; dan menemukan minimal 5 kasus @ 2 jam bagi
peserta KKN P3D yang jumlahnya ≥ 6 orang dalam satu Unit KKN.
Diusahakan agar kasus bervariasi secara jenis penyakit, kelompok usia dan
asal kasus (masyarakat, Posbindu, Posyandu, Poslansia dll)
2. Setiap mahasiswa tahap profesi P3D mengisi form dan membuat refleksi
(pembelajaran) kasus sesuai dengan form lampiran 1 dan merekap dalam
bentuk laporan deteksi dini
b. Kegiatan Kunjungan Rumah (Home Visit)
Kegiatan ini berupa kunjungan ke rumah penduduk di lokasi KKN. Tujuan
kunjungan ini untuk melihat faktor risiko yang terpapar pada keluarga yang
dikunjungi.
Ketentuan:
1. Selama KKN mahasiswa P3D wajib mengunjungi 5 (lima) keluarga dengan
potensi faktor risiko @ 8 jam Pastikan keluarga tersebut belum pernah
dikunjungi dan dilaporkan oleh mahasiswa lain.
2. Membuat laporan dan refleksi (pembelajaran) kegiatan kunjungan rumah
(home visit) sesuai dengan format terlampir (lampiran 2) dengan dilengkapi
dokumentasi dalam bentuk gambar, foto, atau video (seijin subjek yang
bersangkutan).
3. Laporan Pelaksanaan Kegiatan (LPK) Laporan ini berisi pelaksanaan kegiatan
kunjungan keluarga (home visite) dan pembahasan mengenai keberhasilan
pelaksanaan kegiatan yang meliputi peluang, kendala dan solusi. Laporan ini
yang dilaporkan ke DPL bersama dengan bukti penyerahan laporan Kasus dini
dan Home Visite ke Puskesmas.

5
 c. Pemberdayaan kader kesehatan di komunitas
Kegiatan ini berupa penyuluhan/pelatihan/pendidikan kader kesehatan (minimal 40
Jam) dengan topik sesuai dengan prioritas kasus dini dan faktor risiko yang
ditemukan. Yang dimaksud kader kesehatan adalah kader Posyandu, Posbindu,
Poslansia, UKS (dokter kecil) dll. Adapun Laporan Pelaksanaan Kegiatan (LPK)
Laporan ini berisi pelaksanaan pemberdayaan kader kesehatan dan pembahasan
mengenai keberhasilan pelaksanaan kegiatan yang meliputi peluang, kendala dan
solusi. Laporan ini diketahui oleh DPL dan dilaporkan sebagai Laporan Kegiatan
ke DPkM UGM dilampiri bukti-bukti kegiatan (foto, video dsb).

E. Bentuk Laporan Kegiatan KKN

Mahasiswa Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) setelah melakukan KKN wajib
membuat laporan:
1. Laporan kasus perorangan dan (Sesuai buku Panduan Umum P3D) dijilid dengan
sampul tipis warna merah dan di kumpulkan di Puskesmas/pustu setempat dengan
tanda bukti terima yang distempel dari petugas kesehatan
2. Laporan kunjungan rumah (home visite) (Sesuai buku Panduan Umum P3D dijilid
dengan sampul tipis warna hijau dan di kumpulkan di Puskesmas/pustu setempat
dengan tanda bukti terima yang distempel dari petugas kesehatan.
3. Laporan akhir KKN PPM UGM (Sesuai dengan Buku Panduan KKN-PPM UGM) dan
dikumpulkan di DPkM UGM dilampiri bukti penyerahan laporan dekteksi dini,
homevisit ke puskesmas setempat.
4. Bukti tanda terima penyerahan laporan dari petugas kesehatan setempat bersama
dengan laporan kasus perorangan serta Laporan kunjungan rumah (home visite), dan
pemberdayaan kader kesehatan (formatnya bebas) dalam bentuk digital/scan diupload
di Gamel (Rotation clinik sub KKN) sesuai dengan buku panduan KKN Fakultas
Kedokteran UGM.

F. Hak dan Kewajiban Peserta KKN

1. Hak
6
 a. Mahasiswa berhak mendapatkan Biaya program, biaya transportasi sesuai
dengan aturan yang berlaku.
b. Mahasiswa berhak mendapatkan perlindungan dan keamanan selama
menjalankan kegiatan KKN dari Pemerintah dan masyarakat setempat
c. Mahasiswa berhak mendapatkan ijin meninggalkan lokasi KKN untuk
keperluan yang mendesak sesuai dengan ketentuan yang berlaku
d. Mahasiswa berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang ditanggung oleh
asuransi sesuai ketentuan yang berlaku dari DPkM UGM
2. Kewajiban
a. Mahasiswa wajib melaksanakan kegiatan sesuai dengan buku pedoman KKN
yang berlaku dan program yang disetujui
b. Mahasiswa wajib melaporkan kegiatan dan hasilnya serta laporan keuangan
selama KKN sesuai dengan buku pedoman KKN yang berlaku
c. Mahasiswa wajib melakukan koordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan
(DPL) dan Pemerintah setempat selama melaksanakan KKN

G. Lain-lain
Selama pelaksanaan KKN perlu mempertimbangkan faktor kesehatan dan keselamatan
peserta, meliputi persiapan obat pribadi (yang sering digunakan misal: obat asma, obat
alergi, obat gastritis dan lain-lain), cream anti gigitan serangga, alat perlindungan diri
berkendaraan, dan hal-hal lain sesuai dengan kondisi yang ada.

H. Penutup
Demikian pedoman ini dibuat untuk dipergunakan sebagai acuan KKN Fakultas
Kedokteran UGM. Bilamana dipandang perlu akan dilakukan perbaikan perbaikan.

7
 LAMPIRAN
Lampiran 1 :

LAPORAN KASUS PERORANGAN (INDIVIDU)

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSTAS GADJAH MADA
TAHUN .......

SUB UNIT :
UNIT :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Disusun Oleh :
Nama :
NIM :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA

8
 LAPORAN KASUS PERORANGAN (INDIVIDU)

Identitas
Nama :
NIM :
Periode KKN :
Unit :
Dokter Mitra/Dokter Puskesmas :
Dosen Pembimbing Lapangan :

......................................., ......................20.........

Disusun Oleh

(...............................................)

Dosen Pembimbing Lapangan Dokter Mitra/dokter Puskesmas

(…………………………………… ) (………………………………..)
*NIP./NIU *NIP

tanda * : bila ada

9
FORM KASUS PERORANGAN (INDIVIDU)

KASUS KE : ……………
Nama : No. Telp :
Jenis Kelamin : Hobi :
Usi : Pekerjaan :
Alamat : Pendidikan :

Masalah Kesehatan
Subjective Keluhan
Hasil anamnesis

Faktor Risiko

Objective Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan (tanda patognomonis)
fisik dan
pemeriksaan
penunjang sederhana

(faktor predisposisi)

(pemeriksaan penunjang)

Assessment Diagnosa Klinik

Penegakan (kriteria)
diagnostik

(klasifikasi)

(diagnosis banding)

10
Plan Penatalaksanaan Patient
Penatalaksanaan Centered
Komprehensif 1. Penatalaksanaan
Tatalaksana,
Target Terapi

2. Pemeriksaan Penunjang
Lanjutan (bila perlu)

3. Follow Up

4. Komplikasi

Pendekatan Famili Fokus

(Konseling dan Edukasi)

Kriteria Rujukan
1. Time
2. Age
3. Complication
4. Comorbidity

Dokter Muda Dokter Pendamping

(…………………………) (…………………………)

11
Acuan :
1. Buku Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Primer
2. Kartu Menuju Sehat Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (terlampir)
Lampiran 2 :

LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSTAS GADJAH MADA
TAHUN……..

SUB UNIT :
UNIT :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Disusun Oleh :
Nama :
NIM :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA

12
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

Identitas
Nama :
NIM :
Periode KKN :
Unit :
Dokter Mitra/Dokter Puskesmas :
Dosen Pembimbing Lapangan :

………............ ,................ 20.......

Disusun Oleh

(...................................................)

Dosen Pembimbing Lapangan Dokter Mitra/Dokter Puskesmas

(…………………………………) (…………………………………)
*NIP./NIU *NIP.

tanda * : bila ada

13
Cara Melakukan Kunjungan Rumah (Home Visite)

1. Mengunjungi 5 keluarga dengan potensi faktor risiko dengan mengacu PHBS. Pastikan
keluarga yang dilaporkan belum pernah dikunjungi dan dilaporkan oleh mahasiswa lain.
2. Membuat laporan 5 keluarga sesuai dengan check list dan keterangan kualitatif lainnya
dapat berupa : gambar, foto, tulisan atau video.
3. Wajib membuat refleksi hasil kunjungan 5 keluarga tersebut dalam bentuk resume/refleksi
kasus dari hasil kunjungan ke seluruhan.
4. Sebelum melakukan kunjungan ke rumah tangga, mahasiswa diwajibkan untuk
berkoordinasi dengan Kepala Dukuh, Ketua RT, Ketua RW dan Puskesmas setempat.

14
 Tanggal Kunjungan
/ / 20

Keterangan :
Pengambilan data di bawah ini diperuntukan bagi seluruh anggota keluarga yang bertempat
tinggal dalam satu atap rumah yang sama. Sedangkan keluarga yang dipilih adalah merupakan
pasien yang diambil dari puskesmas.

Data Kepala Keluarga

*Checklist berdasarkan hasil wawancara
Data Home Visit
Nama KK :_______________________ No. Telp/HP :___________________
Alamat Rumah :___________________________________________________________
No. Rumah :_______________________ RT :_______ RW :_______
Desa :_______________________ Kecamatan :___________________
Kabupaten :_______________________ Provinsi :___________________

Data Anggota Keluarga :

*Checklist berdasarkan hasil wawancara
No. Nama Jenis Usia Satus Pendidikan Pekerjaan
Urut Kelamin Kawin Tertinggi
1 (untuk kepala keluarga)
2
3
4
5
6
dst
Penjelasan :
No Pendidikan Pekerjaan
1 Tidak/belum pernah sekolah Belum bekerja
2 Tidak tamat SD Ibu rumah tangga
3 Tamat SD/MI PNS
4 Tamat SLTP/MTS Pegawai
5 Tamat SLTA/SMK/MA Wiraswasta/pedagang
6 Tamat D2/D3 Pelayanan jasa
7 Tamat S1/S3 Petani/nelayan
8 Buruh

15
Lanjutan…
No. Hubungan dg kepala keluarga Suku Agama Kepemilikan Jenis
Urut (Istri/anak kandung/anak angkat/ asuransi asuransi
sepupu/dll)
1 (kepala keluarga)
2
3
4
5
6
dst
Penjelasan
No Jenis asuransi
1 Jaminan kesehatan daerah
2 Jaminan kesehatan nasional
3 Jaminak kesehatan mandiri
4 Jaminan kesehatan yang ditangung instansi tempat bekerja

*Checklist berdasarkan pengamatan dan atau wawancara

I. KETERANGAN DISABILITAS
Beri tanda [ √ ] pada no. urut anggota keluarga yang memiliki
Jenis Disibilitas
disibilitas (jawaban boleh lebih dari satu)
1 2 3 4 5 6 Dst
1. Activisies of daily living (ADL)
2. Gangguan keseimbangan
3. Gangguan sensoris
4. Penggunaan alat bantu

Catatan:
Pemeriksaan pasien dan anggota keluarga yang sakit
II. PEMERIKSAAN PASIEN
Pemeriksaan lanjutan ini ditujukan bagi anggota keluarga yang sedang sakit
No Nama pasien Kondisi fisik secara umum Tindak lanjut yang sudah
(pasien) saat ini diberikan oleh nakes setempat
1
2
3
4
5
6
Dst

16
Catatan:
Form pemeriksaan atau pengukuran untuk seluruh anggota keluarga sesuai dengan no. urut
anggota keluarga (jika keterbatasan alat boleh dikosongkan)
III. PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
No. urut anggota keluarga [ √ ]
Tolak ukur Nilai
1 2 3 4 5 6 Dst
> 25 Kg/m²
Indeks masa 23 - 25 Kg/m²
tubuh
18,5 – 22,9 Kg/m²

Lingkar P > 90 cm, W > 80 cm

perut P < 90 cm, W < 80 cm

> 140/90mmHg
Tekanan 130-139/80-90mmHg
darah
< 130/80mmHg

> 200 mg/dL

Gula darah 145-199 mg/dL
sewaktu
80-144 mg/dL

> 190 mg/dL

Kolestrol 150-189 mg/dL
total
< 150 mg/dL

> 150 mg/dL

Trigliserida 140-150 mg/dL
< 140 mg/dL

Catatan:
Penelusuran riwayat penyakit tidak menular ini dilakukan untuk seluruh anggota keluarga,
dimana keluarga pernah terdiaknosa oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat atau bidan
setempat)
IV. PENELUSURAN RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
Berikan tanda [ √ ] pada no urut anggota keluarga yang terdiagnosa :
No. urut anggota keluarga Riwayat Pemeriksaan
No Penyakit Non Tdk
1 2 3 4 5 6 Dst Medis
Medis diobati
1 Hipertensi
2 Diabetes militus
3 Stroke
4 Jantung
5 Kanker
6 Asma
7 Kolesterol tinggi

17
Catatan:
Form ini untuk melihat kebutuhan dalam hidup di keluarga secara umum
V. KONSUMSI
No Kriteria Sebutkan
1. Jenis makanan pokok
2. Jenis lauk hewani
3. Jenis lauk nabati

Catatan:
Identifikasi konsumsi berisiko untuk tiap anggota keluarga dilihat dari 3 bulan terakhir
VI. KONSUMSI BERISIKO
Berikan tanda [ √ ] pada no urut anggota keluarga
No. urut anggota keluarga
No Jenis konsumsi 1 2 3 4 5 6 Dst
1. Jamu
2. Ikan asin
3. Makanan yang dibakar
4. Makanan pedas
5. Minuman beralkohol
6. Rokok/tembakau

Catatan:
Pengukuran pada tiap-tiap anggota keluarga
VII. STATUS GIZI
Berikan tanda [ √ ] pada no urut anggota keluarga
No. urut anggota keluarga
No Status 1 2 3 4 5 6 Dst
1. Obesitas
2. Normal
3. Malnutrisi

Catatan:
Identifikasi
VII. KONDISI PEMUKIMAN
No Pertanyaan Pilih salah satu
1. Jenis lantai rumah terluas [tanah] [kramik] [kayu] [plaster] [lainnya]
2. Jenis bangunan rumah terluas [tembok] [anyaman bambu] [kayu] [lainnya]
3. Jenis langit-langit rumah terluas [asbes] [tripleks] [lainnya] [tidak ada]
4. Kebersihan di dalam & lingkungan rumah [kotor] [bersih] [bersih dan rapi]
5. Ventilasi udara [ada] [tidak ada]
6. Privasi individu di lingkungan rumah [kamar terpisah] [kamar jadi satu]

18
Catatan :
Berikan skor 2 (dua) jika parameter memenuhi kriteria dan 0 (nol) jika tidak memenuhi
kriteria
IV. SARANA SANITASI
No Parameter Skor
a. Pembuangan kotoran
1. Ada sarana, mudah disiram, bersih, dan tidak ditemukan lalat dan kecoa
2. Ada sumber air yang terlindungi dari pencemaran, bersih, cukup untuk
memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci
b. Pembuangan sampah dan limbah di keluarga
1. Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah, yang dikelola
secara teratur sehingga tidak jadi sarang vector penyakit
2. Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak menimbulkan
genangan di lingkungan rumah
c. Sirkulasi udara dan pencahayaan
1. Ada jendela di ruang tamu dan kamar tidur, dapat dibuka dan ditutup, luas 10 %
dari luas lantai ruangan
2. Ada konstruksi untuk mengeluarkan asap dapur sehingga saat dipakai tidak
menimbulkan asap yang mengganggu penglihatan dan pernafasan
3. Kamar tidur terang saat siang hari, lantai dan dinding tidak lembab

Catatan:
Berikan skor 2 (dua) jika parameter memenuhi kriteria dan 0 (nol) jika tidak memenuhi
kriteria
V. KUALITAS LINGKUNGAN
No Parameter Skor
a. Bebas vektor penyakit
Tidak dijumpai jentik nyamuk pada penampungan air baik di dalam (gentong,
1.
bak mandi dll,) maupun luar rumah (ban bekas, kaleng, plastik dll,)
2. Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik di dalam rumah maupun luar rumah
3. Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat di dapur dan sekitarnya
b. Pekarangan bersih
Keadaan pekarangan bersih dari sampah maupun kotoran hewan ternak
c. Pemanfaatan pekarangan
Pekarangan/lingkungan rumah dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung, TOGA,
sayuran dan sejenisnya
d. Kandang terpisah dan bersih
Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu dengan rumah
induk, keadaannya bersih terawat dan tertata dengan rapi

Keterangan:
1. Penilaian kelaikan rumah [Sarana Sanitasi + Kualitas Ruangan] :
a. Laik sehat : Jika jumlah skor sama dengan atau lebih dari 18 poin
b. Tidak laik sehat : Jika jumlah skor kurang dari 18 poin

2. Kesimpulan :
Hasil pengamatan menunjukan bahwa keluarga TIDAK LAIK SEHAT / LAIK SEHAT

19
Keterangan:
Parameter PHBS dilihat secara global, jika di keluraga tidak ada persalinan/balita boleh
dianggap memenuhi prasaratan.Skor dari setiap parameter adalah 10 (sepuluh)

VI. INDIKATOR PHBS

No Parameter Skor
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Bayi diberi ASI secara ekslusif selama 6 bulan tanpa memberikan asupan lain
3. Menimbangkan bayi dan balita setiap bulan secara rutin
4. Menggunakan dan mengkonsumsi air bersih
5. Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir
sebelum makan, mempersiapkan makanan, setelah buang air besar, dll.
6. Tersedianya dan digunakannya jamban yang sehat
7. Tidak ditemukannya jentik nyamuk di rumah
8. Mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari (olahraga/berkebun,berjalan kaki, dll)
10. Anggota keluarga tidak merokok di dalam rumah
Total capaian PHBS di keluarga sebesar %

20
Keterangan :
Tabulasi ini digunakan untuk menjumlah temuan dari tiap parameter di masing-masing
keluarga yang dikunjungi
TABULASI DATA KELUARGA
No Parameter Jumlah temuan di keluarga
Total
1 2 3 4 5
Kependudukan :
Jumlah anggota keluarga
Pendidikan :
Tidak/belum pernah sekolah
Tidak tamat SD
Tamat SD/MI
Tamat SLTP/MTS
Tamat SLTA/SMK/MA
Tamat D2/D3
Tamat S1/S3
Pekerjaan :
Belum bekerja
Ibu rumah tangga
PNS
Pegawai
Wiraswasta/pedagang
Pelayanan jasa
Petani/nelayan
Buruh
Kepemilikan asuransi :
Memiliki
Tidak memiliki
Jenis asuransi :
Jaminan kesehatan daerah
Jaminan kesehatan nasional
Jaminak kesehatan mandiri
Jaminan kesehatan yang ditangung
instansi tempat bekerja
Disibilitas :
Activisies of daily living (ADL)
Gangguan keseimbangan
Gangguan sensoris
Temuan riwayat penyakit tidak menular :
Hipertensi
Diabetes militus
Stroke
Jantung
Kanker
Asma
Status Gizi :
Obesitas
21
 Normal
Malnutrisi
Kesehatan lingkngan :
Rumah yang dikunjungi
Rumah laik sehat
Rumah tidak laik sehat
Capaian PHBS %

22
Keterangan :
Tabulasi ini digunakan untuk mengakumulasihasi temuan hasil di tingkat sub unit kkn dan
dapat dilanjutkan laigi ke tingkat unit maupun tingkatan yang lebih besar cakupannya.
Sehingga melalui tabulasi ini akan membantu melihat temuan/kasus baik di tingkat
kecamatan hingga tingkat kabupaten.
TABULASI DATA PUPULASI

No Parameter Jumlah Prosentase dari

populasi
1 Total populasi -
2 Mayoritas pendidikan :………………………………………………
3 Kepemilikan asuransi
4 Jenis asuransi terbanyak:……………………………………………
5 Populsi dengan disibilitas
6 Jenis disibilitas terbanyak :………………………………………….
7 Riwayat penyakit tidak menular terbanyak :……………………...
8 Obesitas
9 Malnutrisi
10 Total rumah yang dikunjungi -
11 Rumah tidak laik sehat
12 Capaian PHBS di populasi

23
Resume/Refleksi Kasus

24
LAMPIRAN LAPORAN
(Foto-foto/video/dokumen lainnya)

25
 Form Penilaian Kunjungan Lapangan kasus kegiatan perorangan (Individu) dan
Kunjungan Rumah (Home Visit) Rotasi Klinik KKN FK UGM

Nama :
NIM :
Periode KKN :
Unit KKN :
Jumlah Peserta P3D :

Untuk diisi Tim Rotasi Klinik Sub KKN FK

1. Penilaian administrasi : bukti penyerahan hasil laporan penemuan kasus perorangan
dan kunjungan keluarga (home visit) ke Puskesmas/pustu dan upload di Gamel
2. Penilaian Kegiatan Perorangan (Individu)
No. Aspek Penilaian Kasus
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3 Pemeriksaan penunjuang
4. Diagnosis dan Deferensial diagnosis
5. Terapi farmakologi
6. Terapi non farmakologi
7 Refleksi kasus
8 Kelangkapan lampiran kegiatan (foto, video dll)
Skor
Total Skor

Keterangan Skor:
poin 1-6 :
(skor 0-3)
0 = salah/kosong
1 = Terisi namun tidak tepat
2 = Terisi namun tidak lengkap
3 = Terisi lengkap dan benar

Poin 7 :
(skor 0-5)
0 = Tidak ada
1 = ada refleksi yang bersifat laporan kasus saja
2 = Mengidentifikasi masalah dari kasus spesifik
3 = Mampu menganalisis masalah yang diidentifikasi
4 = Mampu memberikan alternatif solusi
5 = Dapat menyelesaikan kasus secara komprehensif (program
kesehatan tingkat Individu, keluarga dan komunitas)

Poin 8 :
(skor 0-2))
0 = Tidak ada
1 = ada tapi tidak lengkap
2 = Lengkap

26
 3. Penilaian Kegiatan Kunjungan Rumah (Home Visit)
No. Aspek Penilaian Keluarga
1 2 3 4 5
1. Gambaran perilaku berisiko sasaran
2. Dukungan dan hambatan internal keluarga dalam merubah
perilaku berisiko sasaran
3. Dukungan Lingkungan keluarga (sanitasi)
4. Dukungan lingkungan sosial keluarga (culture)
5. Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)
6. Refleksi faktor risiko dalam keluarga
7. Kelengkapan Dokumen
Skor
Total Skor

Keterangan Skor:
poin 1- 5:
(skor 0-3)
0 = salah/kosong
1 = Terisi namun tidak tepat
2 = Terisi namun tidak lengkap
3 = Terisi lengkap dan benar

Poin 6 :
(skor 0-4)
0 = Tidak ada
1 = ada refleksi yang bersifat menuliskan proses saja
2 = Mengidentifikasi faktor risiko dalam keluarga
3 = Mampu menganalisis faktor risiko yang diidentifikasi
4 = Mampu menganalisis faktor risiko yang diidentifikasi dan memberikan alternatif solusi
dalam bentuk edukasi atau konsultasi atau penyuluhan secara komprehensif (program
kesehatan tingkat Individu, keluarga dan komunitas)

Poin 7:
(skor 0-1)
0 = Tidak lengkap
1 = Lengkap

Nilai
Peserta KKN P3D yang kurang dari ≤ 5 orang per unit KKN =

Nilai Total = Nilai Total 8 Kasus individu + Nilai Total 5 Kunjungan Keluarga (home visit)
3

Peserta KKN P3D yang kurang dari ≥ 5 orang per unit KKN =

Nilai Total = Nilai Total 5 Kasus individu (8/5) + Nilai Total 5 Kunjungan Keluarga (home
visit)
3

Mengetahui
Tim KKN FK

(-------------------------------
27
1