KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : /S8/PBA-A10/………..
Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkanKeselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis

Hospital By Laws RS. Pertamina Bintang Amin

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr. Mizar Erianto, Sp. B. Kualifikasi : Dokter Spesialis, spesialisasi
Bedah Umum mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS. Pertamina Bintang Amin

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS. Pertamina
Bintang Amin sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Di Tetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal : …………………2016
Direktur

Dr. Yuliani
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Dr. Mizar Erianto, Sp. B.

Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

NAMA LENGKAP : Dr. Mizar Erianto, Sp. B.

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
BEDAH DIGESTIF

Trauma Tajam Abdomen

Trauma Tumpul Abdomen

Cedera Limpa

Trauma Hepar

Karsinoma Rekti

Karsinoma Lambung

Karsinoma Kolon

Karsinoma Pankreas

Radang Granulomatik Usus

Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis

Apendisitis

Kholelithiasis

Kolestatis (Surgikal)

Hemoroid

Fistula Perianal

Peritonitis Umum

BEDAH ONKOLOGI
Tumor Jinak Tulang

Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik Kulit

Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non Neoplastik Jaringan

Lunak

Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non Neoplasma Genetalia

Laki

Teratoma

Kanker Pediatri

Limfoma Maligna

Limfadenopati

Kanker Tulang

Kanker testis

Kanker Rongga Mulut

Kanker Penis

Kanker Payudara

Tumor Jinak Payudara

Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma Payudara

Laninnya

Kanker Anus

Kanker Kulit

Kanker Jaringan Lunak

Kanker Ginjal

Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma urologi

BEDAH KEPALA LEHER

Fraktur Mandibula

Fraktur Maksila

Fraktur Zigoma

Trauma Jaringan Lunak Wajah

Fraktur Nasal
Karsinoma Tiroid

Struma

Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L

Tumor Parotis

Ameloblastoma

Higroma Koli

Ranula

Tumor Jinak Rongga Mulut

Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher

Kista Branchiogenik

Kanker Rongga Mulut

Kista Odontogenik

Flegmon Dasar Mulut

Abses Maksilofasial

Kista Duktus Tiroglosus

BEDAH ANAK

Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo Esofagus

Stenosis Pilorik Hipertrofik

Atresia dan Stenosis Duodenum

Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal

Hernia Diafragmatika Kongenital

Omfalokel

Gastroskisis

Granuloma / Fistula Umbilikalis

Hirschprung's Disease

Intussussepsi

Malformasi - Anurektal
Invaginasi Usus

Necrotizing Enterocolitis

BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

Patah Tulang Iga

Luka Tusuk Dinding Toraks

Flail Chest

Pneumotoraks

Hematotoraks

Tamponade Jantung

Emboli Arteri Akut

Deep Vein Thrombosis (DVT)

Piotoraks (Empiema Toraks)

Varices Tungkai

gangren Diabetik

Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri Perifer Oklusif (PAPO)

A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa

BEDAH ORTHOPAEDI

Dislokasi Bahu

Fraktur Klavikula

Fraktur Humerus

Fraktur Cruris

Fraktur Galeazi

Fraktur Montegia

Fraktur Radius-Ulna

Fraktur Colles

Patah Tulang Terbuka

Fraktur Kompresi Vertebra

Dislokasi Siku

Dislokasi Panggul

Fraktur Femur

Fraktur Patela

Ruptur Tendon Achiles

Fraktur Olekranon

Fraktur Suprakondiler Siku

Patah Tulang Terbuka

Infeksi tulang (kecuali costae dan skull

Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal Deposition, Osteoarthritis,

Calsification)

Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)

Tumor tulang (kecuali costae dan skull)

Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain, HNP, Ganglion,

Trigger Finger, Tumor digiti/wrist/manus)

Trauma saraf tepi, otot & tendon

Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali costae dan skull)

BEDAH UROLOGI

Ruptur Buli-Buli

Retentio Urine

Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)

Tumor Testis

Kriptorkhismus

Hipospadia

Hidrokel Testis/Funikuli

Batu Saluran Kemih

Varicocele Scrotum
Torsio Testis

DIAGNOSA

Pionephrosis

BEDAH SARAF

Cidera Kepala Ringan

Cidera Kepala Sedang

Cidera Kepala Berat

Fraktur Basis Kranii

Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka Atau Tertutup

Hematom Epidural

Cidera Sumsum Tulang Belakang

BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI

Luka Bakar

Keloid

Kontraktur

Sumbing Bibir (Labioskisis)

Celah Langit-Langit (Palatoskisis)

BEDAH DIGESTIF

Laparotomi

Torako-Laparotomi (darurat)

Penutupan Perforasi Sederhana

Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi,

Sigmoidostomi)

Rektoskopi / Anuskopi

Laparoskopik Diagnostik (darurat)

Reseksi dan anastomosis usus

Penanggulangan trauma hepar (darurat)

Splenektomi
Drenase pankreatitis (darurat)

Pankreasektomi (partial & darurat)

Eksteriorisasi

Appendektomi terbuka

Appendektomi laparoskopik

Kolesistektomi terbuka

Kolesistektomi laparoskopik

Gastroenterostomi

Gastrektomi (partial)

Hemikolektomi

Herniotomi

Hemoroidektomi

Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)

Operasi Miles

Operasi Hartmann

Reseksi Anterior sigmoid

Pasang "T" tube

Rouxen Y anatomosis

DIAGNOSA

Bypass enterotomi

BEDAH ONKOLOGI

Biopsy insisional / biopsy cubit

Ekstirpasi tumor lunak

Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya

Ekstirpasi tumor Jinak parotis

Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara

Mastektomi simpleks

Mastektomi subkutaneus
Mastektomi radikal

Modifikasi mastektomi radikal

Strumektomi

Tiroidektomi pada Ca

Radikal neck dissection (RND) (Classical)

Parotidektomi

Operasi tumor jaringan lunak

Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana

Flap kulit / otot

BEDAH KEPALA LEHER

Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah

Trakheostomi

Repair fraktur Mandibula

Repair fraktur maksila

Repair fraktur zigoma

Repair fraktur nasal

Biopsi insisional / biopsi cubit

Biopsi kelenjar getah bening

Ekstirpasi kista duktus tireoglosus

Ekstirpasi tumor jinak parotis

Strumektomi

Tiroidektomi pada Ca

Radikal Neck disection (RND) (classical)

Parotidektomi

Operasi Tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher,

dll)

Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana

Hemiglossektomi

Reseksi mandibula

Eksisi tumor jinak rongga mulut

Eksisi & marsupialisasi ranula

Eksisi Kista bronkiogenik

Mandibulektomi Marginalis

Ekskokleasi kista rahang

Flap kulit / otot

Labioplasti

DIAGNOSA

Palatoplasti

Insisi abses maksilofasial

Insisi flegmon dasar mulut

BEDAH ANAK

Laparotomi

Torako-Laparotomi

Penutupan Perforasi Sederhana

Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi,

Sigmoidostomi)

Operasi hernia diafragmatika traumatik

Selioplasti

Herniotomi

Ligasi tinggi hidrokel

Operasi invaginasi laparotomi

Operasi tumor retroperitoneal

Operasi PSA RP terbatas

Operasi omfalokel

Operasi Kriptorkhismus
Operasi hipospadia

Repair hernia diafragmatika kongenital/kel diafragma

kongenital

Operasi Willems tumor

Anoplasti sederhana (cut back)

Circumsisi

Operasi piloromiotomi

Spleenektomi

Detorsi torsi testis & orkidopeksi

Anastomosis tarik trobos

Operasi kelainan umbilicus

Eksisi Higroma

Eksisi limpangioma

Appendektomi

BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

Torakotomi (darurat)

Fiksasi internal iga

Pemasangan WSD / drainase toraks

Perawatan trauma toraks konservatif

Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)

Perikardiosentesis terbuka (darurat)

Reseksi iga

Simpatektomi torakal

Simpatektomi lumbal / simpatektomi

periarterial

Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikasi

DIAGNOSA

Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)

Operasi jendela toraks

Perawatan varises non bedah

Operasi aneurisma perifer

Debridement, amputasi ganggren diabetik atau penyakit y.l.

Eksisi hemangioma

Embolektomi perifer darurat

BEDAH ORTHOPAEDI

Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi

Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III

Fiksasi eksternal

Amputasi ekstremitas

Disartikulasi sendi kecil dan sedang

Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)

Tendon repair

Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut

Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)

Nailing : Femur, Tibia

Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna, Humenus, Clavicula

K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia, Phalanx)

Tension band Wiring (tbw) : Olecranon, Patella, Ankle

Biopsi Tulang

Perawatan CTEV konservatif

Sekwesterektomi / guttering

BEDAH UROLOGI

Punksi - buli / sistostomi

Kateterisasi / businasi

Nefrektomi

Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)

Orkhidektomi

Ureterostomi eksterna (darurat)

Repair ruptur buli-buli

Vasektomi

Sistoskopik, endoskopik diagnostik

Section alta

Hidrokelektomi

Insisi Infiltrat urin

Insisi perirenal abses

Drenase pionefrosis

Nefrostomi

Prostatektomi terbuka

DIAGNOSA

Ligasi tinggi Varikokel

Nefrolitotomi

Pielolitotomi

Operasi Hipospodia

Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi

Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal

Urethrolitotomi

Urethrostomi eksterna

Uretero-ileo shunt

BEDAH SARAF

Boor hole

Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)

Reposisi fraktur impresi

Repair saraf perifer

Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)

 BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI

Debridement luka bakar

Repair fraktur tulang hidung

Repair fraktur tulang mandibula

Repair fraktur tulang maksila

Tandur alih kulit

Release kontraktur

Eksisi keloid

Labioplasti

Palatoplasti

Operasi hipospadi

Flap kulit / otot

Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
- Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **)

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)
TANDA TANGAN TANGGAL
(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Bandar lampung, ……..2016

Direktur

Dr. Yuliani

KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

Nomor : /S8/PBA-A10/………..
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis
Kepada Yth.
Direktur RS. Pertamina Bintang Amin
di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No …………………….. tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis
di RS. Pertamina Bintang Amin setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis atas ;
Nama : Dr. Mizar Erianto, Sp. B.
Keahlian : Bedah Umum
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. Pertamina Bintang Amin

Dr. Toni Prasetia, Sp.PD

Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
RS. Pertamina Bintang Amin diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Dr. Mizar Erianto, Sp. B.
Kualifikasi : Dokter Spesialis
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasi Bedah Umum dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

NAMA LENGKAP : Dr. Mizar Erianto, Sp. B.

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
BEDAH DIGESTIF

Trauma Tajam Abdomen

Trauma Tumpul Abdomen

Cedera Limpa

Trauma Hepar

Karsinoma Rekti

Karsinoma Lambung

Karsinoma Kolon

Karsinoma Pankreas

Radang Granulomatik Usus

Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis

Apendisitis

Kholelithiasis

Kolestatis (Surgikal)

Hemoroid

Fistula Perianal

Peritonitis Umum

BEDAH ONKOLOGI

Tumor Jinak Tulang

Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik Kulit

Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non Neoplastik Jaringan

Lunak

Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non Neoplasma Genetalia

Laki

Teratoma

Kanker Pediatri

Limfoma Maligna

Limfadenopati

Kanker Tulang

Kanker testis

Kanker Rongga Mulut

Kanker Penis

Kanker Payudara

Tumor Jinak Payudara

Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma Payudara

Laninnya

Kanker Anus

Kanker Kulit

Kanker Jaringan Lunak

Kanker Ginjal

Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma urologi

BEDAH KEPALA LEHER

Fraktur Mandibula

Fraktur Maksila

Fraktur Zigoma

Trauma Jaringan Lunak Wajah

Fraktur Nasal

Karsinoma Tiroid

Struma
Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L

Tumor Parotis

Ameloblastoma

Higroma Koli

Ranula

Tumor Jinak Rongga Mulut

Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher

Kista Branchiogenik

Kanker Rongga Mulut

Kista Odontogenik

Flegmon Dasar Mulut

Abses Maksilofasial

Kista Duktus Tiroglosus

BEDAH ANAK

Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo Esofagus

Stenosis Pilorik Hipertrofik

Atresia dan Stenosis Duodenum

Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal

Hernia Diafragmatika Kongenital

Omfalokel

Gastroskisis

Granuloma / Fistula Umbilikalis

Hirschprung's Disease

Intussussepsi

Malformasi - Anurektal

Invaginasi Usus

Necrotizing Enterocolitis

BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

Patah Tulang Iga

Luka Tusuk Dinding Toraks

Flail Chest

Pneumotoraks

Hematotoraks

Tamponade Jantung

Emboli Arteri Akut

Deep Vein Thrombosis (DVT)

Piotoraks (Empiema Toraks)

Varices Tungkai

gangren Diabetik

Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri Perifer Oklusif (PAPO)

A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa

BEDAH ORTHOPAEDI

Dislokasi Bahu

Fraktur Klavikula

Fraktur Humerus

Fraktur Cruris

Fraktur Galeazi

Fraktur Montegia

Fraktur Radius-Ulna

Fraktur Colles

Patah Tulang Terbuka

Fraktur Kompresi Vertebra

Dislokasi Siku

Dislokasi Panggul

Fraktur Femur

Fraktur Patela
Ruptur Tendon Achiles

Fraktur Olekranon

Fraktur Suprakondiler Siku

Patah Tulang Terbuka

Infeksi tulang (kecuali costae dan skull

Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal Deposition, Osteoarthritis,

Calsification)

Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)

Tumor tulang (kecuali costae dan skull)

Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain, HNP, Ganglion,

Trigger Finger, Tumor digiti/wrist/manus)

Trauma saraf tepi, otot & tendon

Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali costae dan skull)

BEDAH UROLOGI

Ruptur Buli-Buli

Retentio Urine

Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)

Tumor Testis

Kriptorkhismus

Hipospadia

Hidrokel Testis/Funikuli

Batu Saluran Kemih

Varicocele Scrotum

Torsio Testis

DIAGNOSA

Pionephrosis

BEDAH SARAF
Cidera Kepala Ringan

Cidera Kepala Sedang

Cidera Kepala Berat

Fraktur Basis Kranii

Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka Atau Tertutup

Hematom Epidural

Cidera Sumsum Tulang Belakang

BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI

Luka Bakar

Keloid

Kontraktur

Sumbing Bibir (Labioskisis)

Celah Langit-Langit (Palatoskisis)

BEDAH DIGESTIF

Laparotomi

Torako-Laparotomi (darurat)

Penutupan Perforasi Sederhana

Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi,

Sigmoidostomi)

Rektoskopi / Anuskopi

Laparoskopik Diagnostik (darurat)

Reseksi dan anastomosis usus

Penanggulangan trauma hepar (darurat)

Splenektomi

Drenase pankreatitis (darurat)

Pankreasektomi (partial & darurat)

Eksteriorisasi

Appendektomi terbuka
Appendektomi laparoskopik

Kolesistektomi terbuka

Kolesistektomi laparoskopik

Gastroenterostomi

Gastrektomi (partial)

Hemikolektomi

Herniotomi

Hemoroidektomi

Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)

Operasi Miles

Operasi Hartmann

Reseksi Anterior sigmoid

Pasang "T" tube

Rouxen Y anatomosis

DIAGNOSA

Bypass enterotomi

BEDAH ONKOLOGI

Biopsy insisional / biopsy cubit

Ekstirpasi tumor lunak

Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya

Ekstirpasi tumor Jinak parotis

Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara

Mastektomi simpleks

Mastektomi subkutaneus

Mastektomi radikal

Modifikasi mastektomi radikal

Strumektomi

Tiroidektomi pada Ca
Radikal neck dissection (RND) (Classical)

Parotidektomi

Operasi tumor jaringan lunak

Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana

Flap kulit / otot

BEDAH KEPALA LEHER

Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah

Trakheostomi

Repair fraktur Mandibula

Repair fraktur maksila

Repair fraktur zigoma

Repair fraktur nasal

Biopsi insisional / biopsi cubit

Biopsi kelenjar getah bening

Ekstirpasi kista duktus tireoglosus

Ekstirpasi tumor jinak parotis

Strumektomi

Tiroidektomi pada Ca

Radikal Neck disection (RND) (classical)

Parotidektomi

Operasi Tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher,

dll)

Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana

Hemiglossektomi

Reseksi mandibula

Eksisi tumor jinak rongga mulut

Eksisi & marsupialisasi ranula

Eksisi Kista bronkiogenik

Mandibulektomi Marginalis

Ekskokleasi kista rahang

Flap kulit / otot

Labioplasti

DIAGNOSA

Palatoplasti

Insisi abses maksilofasial

Insisi flegmon dasar mulut

BEDAH ANAK

Laparotomi

Torako-Laparotomi

Penutupan Perforasi Sederhana

Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi,

Sigmoidostomi)

Operasi hernia diafragmatika traumatik

Selioplasti

Herniotomi

Ligasi tinggi hidrokel

Operasi invaginasi laparotomi

Operasi tumor retroperitoneal

Operasi PSA RP terbatas

Operasi omfalokel

Operasi Kriptorkhismus

Operasi hipospadia

Repair hernia diafragmatika kongenital/kel diafragma

kongenital

Operasi Willems tumor

Anoplasti sederhana (cut back)

Circumsisi

Operasi piloromiotomi

Spleenektomi

Detorsi torsi testis & orkidopeksi

Anastomosis tarik trobos

Operasi kelainan umbilicus

Eksisi Higroma

Eksisi limpangioma

Appendektomi

BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

Torakotomi (darurat)

Fiksasi internal iga

Pemasangan WSD / drainase toraks

Perawatan trauma toraks konservatif

Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)

Perikardiosentesis terbuka (darurat)

Reseksi iga

Simpatektomi torakal

Simpatektomi lumbal / simpatektomi

periarterial

Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikasi

DIAGNOSA

Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)

Operasi jendela toraks

Perawatan varises non bedah

Operasi aneurisma perifer

Debridement, amputasi ganggren diabetik atau penyakit y.l.

Eksisi hemangioma
Embolektomi perifer darurat

BEDAH ORTHOPAEDI

Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi

Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III

Fiksasi eksternal

Amputasi ekstremitas

Disartikulasi sendi kecil dan sedang

Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)

Tendon repair

Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut

Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)

Nailing : Femur, Tibia

Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna, Humenus, Clavicula

K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia, Phalanx)

Tension band Wiring (tbw) : Olecranon, Patella, Ankle

Biopsi Tulang

Perawatan CTEV konservatif

Sekwesterektomi / guttering

BEDAH UROLOGI

Punksi - buli / sistostomi

Kateterisasi / businasi

Nefrektomi

Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)

Orkhidektomi

Ureterostomi eksterna (darurat)

Repair ruptur buli-buli

Vasektomi
Sistoskopik, endoskopik diagnostik

Section alta

Hidrokelektomi

Insisi Infiltrat urin

Insisi perirenal abses

Drenase pionefrosis

Nefrostomi

Prostatektomi terbuka

DIAGNOSA

Ligasi tinggi Varikokel

Nefrolitotomi

Pielolitotomi

Operasi Hipospodia

Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi

Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal

Urethrolitotomi

Urethrostomi eksterna

Uretero-ileo shunt

BEDAH SARAF

Boor hole

Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)

Reposisi fraktur impresi

Repair saraf perifer

Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)

BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI

Debridement luka bakar

Repair fraktur tulang hidung

Repair fraktur tulang mandibula

 Repair fraktur tulang maksila

Tandur alih kulit

Release kontraktur

Eksisi keloid

Labioplasti

Palatoplasti

Operasi hipospadi

Flap kulit / otot

Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
- Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **)

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
 DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua
Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

Dr. Toni Prasetia, Sp.PD dr. Resati NP, Sp.KK