KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : /S8/PBA-A10/………..
Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkanKeselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis

Hospital By Laws RS. Pertamina Bintang Amin

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr. Aspri Sulanto Sp.A. Kualifikasi : Dokter Spesialis, spesialisasi
Penyakit Anak mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS. Pertamina Bintang Amin

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS. Pertamina
Bintang Amin sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Di Tetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal : …………………2016
Direktur

Dr. Yuliani
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Aspri Sulanto, Sp.A

Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANAK

NAMA LENGKAP : Dr. Aspri Sulanto, Sp.A

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK
1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak
a. konsep dasar tumbuh kembang anak
b. pemantauan tumbuh kembang anak
c. deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak
d. gangguan tumbuh kembang anak
e. masalah tumbuh kembang pada remaja (a.l.
NAPZA, kehamilan remaja, dst)
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan peningkatan kualitas
hidup anak
a. Gangguan belajar pada anak
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP, MR,
ADHD, autism, sindrom down)
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan
pediatri sosial
a. Konvensi hak anak
b. Kekerasan pada anak
c. Adopsi
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis pediatric
a. Metabolisme nutrient (macro dan micro nutrient)
serta perannya dalam proses tumbuh kembang
b. Kebutuhan nutrisi / nutrient pada neonatus, bayi,
anak dan remaja
c. Interksi nutrient- nutrient dan nutrient- obat
d. Food additives dan food safety
e. Nutritional genomics
f. Preventive nutrition
g. Nutrisi komunitas
5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi (
 infant feeding practice)
a. Perkembangan fungsi saluran cerna
b. Penentuan status nutrisi pada bayi
c. Perkembangan ketrampilan makan bayi
d. Breast feeding
e. Susu formula dan Codex Alimentarius
f. Makanan pendamping ASI
g. Pengaturan makan pada bayi
h. Mssalah makan pada neonatus dan bayi
6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak dan
remaja
a. Penilaian status nutrisi
b. Penentuan kebutuhan nutrisi
c. Penentuan cara pemberian nutrisi
d. Dukungan nutrisi enteral dan atau parenteral
e. Dukungan nutrisi perioperatif
f. Dukungan nutrisi pada penyakit kritis
g. Penentuan jenis nutrisi yang diberikan
h. Pengenalan masalah makan pada anak dan remaja
i. Pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi
7. Asuhan tindakan imunisasi
a. Konsep dasar imunisasi
b. Pelayanan imunisasi
c. Jadwal imunisasi
d. Manajemen penyimpanan dan transport vaksin
e. Teknik imunisasi
f. Safety injection
g. Kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI)
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit
a. Pada kelainan neurologis
b. Pada kelainan sistem pernafasan
c. Pada kelainan gastrointestinal
d. Pada kelainan hati
e. Pada kelainan ginjal
f. Pada kelainan jantung dan pembuluh darah
g. Pada kelainan imunologis
h. Pada diabetes mellitus
i. Pada keganasan
j. Food adverse reactions
9. Asuhan medis genetika klinis
a. Anamnesis (pedigree)
b. Pemeriksaan fisis (dysmorphology)
c. Pemeriksaan penunjang : cytogenetic, molecular
genetic, biochemical genetic
d. Genetic diagnosis
e. Genetic treatment
f. Genetic counseling
10. Asuhan medis anak sakit gawat
a. Resusitasi dan transportasi anak sakit gawat
b. Dukungan nutrisi anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric
a. Farmakokinetik
b. faktor yang mengubah respon
c. efek samping dan interaksi obat
d. analisis manfaat, risiko dan ekonomi dalam
penggunaan
12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatri
a. Radiology : kepala, abdomen, ekstremitas, jaringan
lunak
b. Radiology toraks
c. Ultrasonografi : kepala, toraks, abdomen
d. Ekokardiografi
e. CT-scan : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,
jaringan lunak
f. MRI : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,
jaringan lunak
13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan saraf pusat
(SSP)
a. Kejang
b. penurunan kesdaran
c. paresis/ paralisis
d. peningkatan tekanan intracranial/ edema serebri
e. trauma kepala dan medulla spinalis
f. perdarahan intracranial
g. hipoksik iskemik ensefalopati
14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
a. Sesak napas
b. Status asmatikus
c. Gagal napas
d. Sumbatan ( obstruksi ) jalan napas
- laringitis akut
- epiglotitis
- trakeitis bakterialis
- abses retrofaringeal
- abses parafaringeal
- benda asing
e. pneumotoraks
f. pneumomediastinum
g. edema paru
h. haemoptisis
15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskuler
a. Syok
b. cyanotic spell
c. SVT/ aritmia
 d. Gagall jantung
e. Krisis tamponade
f. Efusi pericardium
16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-gastro-
renal-endokrin-alergi
a. Gangguan cairan – elektrolit, asam- basa
b. Inborn error of metabolism
c. Diabetik ketoa sidosis
d. Renal tubular acidosis
e. Hipoglikemia dan hiperglikemia
f. Gagal ginjal
g. Sindrom uremik-hemolitik
h. Sindrom lisis tumor
i. Perdarahan saluran cerna
j. Pancreatitis
k. gagal hati fulminan
l. short gut syndrome
m. syok anafilaksis
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-hematologi
a. SIRS, sepsis & MOF
b. Koagulasi intravaskuler diseminata
18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan
(poisoning)
19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir tenggelam
20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP
21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar
22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan
hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada neonatus
a. G6PD
b. Inkompatibilitas ABO/ rhesus
c. Kern ikterus
25. Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterine
Growth Retardation
a. Retinopathy of prematurity
b. Apnu prematuritas
c. Penyakit membran hialin
d. PVL
e. IVH/ PVH
f. Perawatan metode kangguru (Kanggaro Mother
Care)
26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir
a. Trauma jaringan lunak
b. Trauma susunan saraf ekstra/ intracranial
c. Trauma jaringan tulang
d. Trauma organ intra abdomen
27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
a. Necrotizing enterocolitis
b. Meconium plugs
28. Tatalaksana spesialistik perdarahan pada neonatus (+
vitamin K deficiency bleeding)
29. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada neonatus
a. Hipoglikemia dan hiperglikemia
b. Hipokalsemia
c. Hipomagnesemia
d. Hiperamonemia
e. other metabolic disorders
30. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
31. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
32. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
33. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada neonatus
a. Meconium aspiration syndrome
b. Pneumotorak/ pneumomediastinum
c. PPHN
d. TRDN
e. Pneumonia
34. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus
35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus
36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
a. Agenesis paru, aplasia paru, hipoplasia paru
b. Kista paru
c. Emfisema kongenital lobaris
d. Eventrasio diafragmatika
e. Hernia diafragmatika
f. Displasia bronkopulmonal
g. Laringotrakeomalasia
h. undescended testes (kriptorkismus)
i. uropati congenital
j. malformasi kongenital SSP
k. hiperplasia timus
l. cleft lip, cleft palate
m. atresia esofagus, fistel trakeoesofagus
n. hypertrophic pyloric stenosis
o. duodenal atrasia
p. Hirschsprung’s disease
q. Atresia ani
r. Hidrokel
s. Omfalokel
t. Gastroskisis
u. hernia ( inguinalis, skrotalis, labialis, umbilikalis)
v. pektus eksavatus
w. hemangioma
x. CTEV
 y. Spina bifida
z. Hidrosefalus
aa. Phocomelia
bb. kembar siam
cc. kelainan jantung bawaan
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
a. Japanese ensefalitis
b. Herpes simpleks ensefalitis
38. tatalaksana spesialistik meningitis
a. meningitis bakterialis neonatus, bayi & anak
b. meningitis virus
c. meningitis oleh mikroorganisme lain
39. Tatalaksana spesialistik abses otak
40. Tata laksana spesialistik ventrikulitis
41. Tata laksana spesialistik empiema subdural
42. Tata laksana spesialistik tetanus
a. Tetanus neonatorum
b. Tetanus anak
43. Tata laksana spesialistik poliomyelitis
44. Tata laksana spesialistik rabies
45. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik akut
a. Selesma (common cold)
b. Rinotonsilofaringitis
c. otitis media akut
46. Tata laksana spesialistik difteri
47. Tata laksana spesialistik bronchitis kronis
48. Tata laksana spesialistik rinosinobronkitis
49. Tata laksana spesialistik bronkiolitis
50. Tata laksana spesialistik pneumonia
51. Tata laksana spesialistik pneumonia atipik
52. Tata laksana spesialistik efusi pleura
53. Tata laksana spesialistik empiema
54. Tata laksana spesialistik influenza
55. Tata laksana spesialistik avian influenza
56. Tata laksana spesialistik parotitis epidemika
57. Tata laksana spesialistik pertusis
58. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik kronik non TB
a. Bronkiektasis
b. abses paru
59. Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru
a. Miliary spread
b. Bronchogenic spread
c. Endobronchitis TB
d. Atelektasis
e. Cavities
f. others primary TB
60. Tata laksana spesialistik tuberculosis ekstra paru
 a. Limfadenitis TB superfisialis
b. TB pleura
c. TB pericardium
d. Skrofuloderma
e. TB tulang : spondilitis, koksitis, gonitis, daktilitis
f. TB abdomen : peritonitis, usus, hepar, limpa, Tata
laksana spesialistik ginjal
g. TB SSP : meningitis, tuberkuloma otak
61. Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata
62. Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal
63. Tata laksana spesialistik tuberkuloma
64. Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik
65. Tata laksana spesialistik pneumotoraks
66. Tata laksana spesialistik pneumomediastinum
67. Tata laksana spesialistik endokarditid infektif
68. Tata laksana spesialistik miokarditis
69. Tata laksana spesialistik penyakit Kawasaki
70. Tata laksana spesialistik kandidiasis
71. Tata laksana spesialistikleptospirosis
72. Tata laksana spesialistik soil helmintiasis
73. Tata laksana spesialistik hepatitis
a. Hepatitis akut
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. Hepatitis C
74. Tata laksana spesialistik amubiasis hati
75. Tata laksana spesialistik kolesistitis akut
76. Tata laksana spesialistik pankreatitis akut
77. Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih
78. Tata laksana spesialistik penyakit menular seksual
79. Tata laksana spesialistik fever of unknown sources
80. Tata laksana spesialistik sepsis
81. Tata laksana spesialistik demam neutropenia
82. Tata laksana spesialistik demam tifoid
83. Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses
a. Virus dengue
b. Virus chikungunya
84. Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV
a. Transmisi HIV perinatal
b. Infeksi opurtunistik respiratori pada HIV
c. TB-HIV
d. Pneumocystis jeroveci (carinii)
e. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
f. Fungal infection
85. Tata laksana spesialistik eksantema akut/ demam dengan
ruam
a. Morbili
 b. Rubella
c. Varicella
d. HFMD
86. Tata laksana spesialistik malaria
87. Tata laksana spesialistikanthrax
88. Tata laksana spesialistik lepra
89. Tata laksana spesialistik filariasis
90. Tata laksana spesialistik artritis septik
91. Tata laksana spesialistik osteomielitis
92. Tata laksana spesialistik infeksi kulit
a. Impetigo & pioderma
b. Selulitis
93. Tata laksana spesialistik infected bite/ sting (serangga, ular,
hewan lain)
94. Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
a. Konjungtivitis akut GO
b. Konjungtivitis akut non GO
95. Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial
96. Tata laksana spesialistik urtikaria
a. Urtikaria akut
b. Urtikaria kronik
c. Angioedema
97. Tata laksana spesialistik dermatitis atopik
98. Tata laksana spesialistik rinitis alergika
99. Tata laksana spesialistik konjungtivitis vernalis
100. Tata laksana spesialistik alergi
a. Alergi obat
b. Alergi makanan
101. Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun
102. Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis.
103. Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik
104. Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein
105. Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson
106. Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik
107. Tata laksana spesialistik asma
a. Tatalaksana jangka panjang asma dan BKB
b. Serangan asma
108. Tata laksana spesialistik gigitan/ sengatan (serangga,
ular, hewan lain)
109. Tata laksana spesialistik demam reumatik
110. Tata laksana spesialistik penyakit jantung rematik
111. Tata laksana spesialistik gangguan tiroid
112. Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital
113. Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal kongenital
114. Tata laksana spesialistik diabetes melitus
115. Tata laksana spesialistik disorders of sexual
development
116. Tata laksana spesialistik diare
a. Diare akut
b. Diare kronik
c. Diare persisten
117. Tata laksana spesialistik gangguan motilitas saluran
cerna
a. Muntah
b. refluks gastroesofagus
c. konstipasi
d. nyeri parut
e. kembung
118. Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier
a. Hepatitis akut
b. Hepatitis kronis
c. Kolestasis
d. sirosis hepatis
119. Tata laksana spesialistik anemia
a. Anemia nutrisi
b. Hemoglobin abnormal (thalassemia)
c. Anemia hemolitik autoimun
d. Anemia pada infeksi kronik
e. Anemia aplastik
120. Tata laksana spesialistik kelainan trombosit
a. Idiopathyc thrombocytopenic purpura
b. Trombositosis
c. Trombopati
121. Tata laksana spesialistik gangguan pembekuan
a. Herediter (hemofilia)
b. Acquired (didapat)
122. Tata laksana spesialistik leukemia
a. Leukemia limfoblastik akut
b. Leukemia mielositik akut
123. Tata laksana spesialistik tumor padat
a. Neuroblastoma
b. Wilm’s tumor
c. Rabdomyosarcoma
d. limfoma malignum (Hodgkin disease)
e. tumor hati
f. teratoma
g. osteosarcoma
h. limfangioma
i. orbital tumor (retinoblastoma)
j. tumor susunan saraf
124. Tata laksana spesialistik penyakit jantung bawaan
a. Sianotik
b. non sianotik
125. Tata laksana spesialistik hematuria
126. Tata laksana spesialistik proteinuria
127. Tata laksana spesialistik enuresis
128. Tata laksana spesialistik inkontinensia urin
129. Tata laksana spesialistik glomerulonefritis
a. Glomerulonefritis akut
b. Glomerulonefritis kronik
130. Tata laksana spesialistik kelainan ginjal akibat penyakit
sistemik
131. Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik
132. Tata laksana spesialistik hipertensi
133. Tata laksana spesialistik uropati obstruktif
a. Uropati kongenital
b. Batu saluran kemih
c. Intoksikasi jengkol
134. Tata laksana spesialistik tubulopati
135. Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis
136. Tata laksana spesialistik floppy infant
137. Tata laksana spesialistik gangguan gerak di luar
kemauan
138. Tata laksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi,
dan anak
139. Tata laksana spesialistik kejang demam
140. Tata laksana spesialistik keadaan yang menyerupai
epilepsi
141. Tata laksana spesialistik penyakit metabolik dan
degeneratif
142. Tata laksana spesialistik penyakit neurokutan
143. Tata laksana spesialistik penyakit neuromuskular
144. Tata laksana spesialistik nyeri kepala
145. Tata laksana spesialistik ensefalopati
146. Tata laksana spesialistik trauma kepala
147. Tata laksana spesialistik penyakit serebrovaskuler
148. Tata laksana spesialistik gangguan perkembangan
khusus
149. Tata laksana spesialistik gangguan otonom
150. Tata laksana spesialistik malnutrisi energi protein
151. Tata laksana spesialistik failure to thrive
152. Tata laksana spesialistik obesitas pada anak dan remaja
153. Tata laksana spesialistik Obstructive S Tata laksana
spesialistikleep Apnea Syndrome (OSAS)
154. Tata laksana spesialistik kelainan metabolisme bawaan
155. Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada anak
156. Tata laksana spesialistik kelainan mata pada anak
157. Tata laksana spesialistik kelainan/ gangguan psikologis-
psikiatris
DIMINTAKAN DISETUJUI KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDIATRIK
1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas
(endotracheal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3. Melakukan tindakan intubasi/ ekstubasi
4. Melakukan tindakan trakeostomi **)
5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
6. Melakukan tindakan perikardiosentesis **)
7. Melakukan tindakan terapi oksigen
8. Melakukan tindakan ventilator mekanik *)
9. Melakukan tindakan pemasangan CPAP
10. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan
monitor
11. Melakukan tindakan defibrilasi *)
12. Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung
eksternal **)
13. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
14. Melakukan tindakan terapi inhalasi
15. Melakukan tindakan bronkoskopi **)
16. Melakukan tindakan bronkografi **)
17. Melakukan tindakan endoskopi **)
18. Melakukan tindakan kateterisasi jantung **)
19. Melakukan tindakan torakosintesis jarum (Insertion of chest
tube)
20. Melakukan tindakan pemasangan WSD (+ countinuous
suction) *)
21. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral *)
22. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
23. Melakukan tindakan akses intraarterial (+ femoral central
lines?) *)
24. Melakukan tindakan intraosseous lines *)
25. Melakukan tindakan transfusi
26. Melakukan tindakan transfusi tukar **)
27. Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri
28. Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal
( umbilical venous catheterization)
29. Melakukan tindakan jugular artery cannulation **)
30. Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih
31. Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ bilasan
lambung)
32. Melakukan tindakan dialisis peritoneal *)
33. Melakukan tindakan hemodialisis **)
34. Melakukan tindakan pungsi lumbal
35. Melakukan tindakan pungsi asites*)
36. Melakukan tindakan pungsi pleura *)
37. Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik
 38. Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang
39. Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
40. Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarum
halus
41. Melakukan tindakan tap sub dural *)
42. Melakukan tindakan bronchial lavage **)
43. Melakukan tindakan pemasangan EEG *)
44. Melakukan tindakan pemasangan BERA
45. Melakukan tindakan pemasangan EMG *)
46. Melakukan tindakan pemasangan EKG
47. Melakukan tindakan ekokardiografi *)
48. Melakukan tindakan polisomnografi *)
49. Melakukan tindakan parasentesis
50. Melakukan tindakan biopsi kulit *)
51. Melakukan tindakan biopsi otot *)
52. Melakukan tindakan biopsi hati *)
53. Melakukan tindakan biopsi ginjal *)
54. Melakukan tindakan biopsi pleura *)
55. Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
56. Melakukan tindakan uji provokasi makanan
57. Melakukan tindakan uji tuberculin
58. Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus)
59. Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat
60. Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum
61. Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin
62. Melakukan tindakan uji hidrogen napas
63. Melakukan tindakan uji PABA
64. Melakukan tindakan uji pemantauan refluks gastro
esofagus
65. Melakukan tindakan uji xilosa
66. Melakukan tindakan uji fungsi lambung
67. Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
68. Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna
69. Melakukan tindakan uji keringat
70. Melakukan tindakan NRP certified *)
71. Melakukan tindakan PALS certified *)

Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
- Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **)

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)
TANDA TANGAN TANGGAL
(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

 DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Bandar lampung, ……..2016

Direktur

Dr. Yuliani

KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
Nomor : /S8/PBA-A10/………..
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur RS. Pertamina Bintang Amin
di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No …………………….. tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis
di RS. Pertamina Bintang Amin setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis atas ;
Nama : Dr. Aspri Sulanto,Sp.A
Keahlian : Penyakit Anak
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. Pertamina Bintang Amin

Dr. Toni Prasetia, Sp.PD

Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
RS. Pertamina Bintang Amin diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Dr. Aspri Sulanto, Sp.A
Kualifikasi : Spesialis Anak
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasi penyakit anak dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANAK

NAMA LENGKAP : Dr. Aspri Sulanto, Sp.A

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
 apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK
1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak
a. konsep dasar tumbuh kembang anak
b. pemantauan tumbuh kembang anak
c. deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak
d. gangguan tumbuh kembang anak
e. masalah tumbuh kembang pada remaja (a.l.
NAPZA, kehamilan remaja, dst)
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan peningkatan
kualitas hidup anak
a. Gangguan belajar pada anak
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP, MR,
ADHD, autism, sindrom down)
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan
pediatri sosial
a. Konvensi hak anak
b. Kekerasan pada anak
c. Adopsi
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis
pediatric
a. Metabolisme nutrient (macro dan micro nutrient)
serta perannya dalam proses tumbuh kembang
b. Kebutuhan nutrisi / nutrient pada neonatus,
bayi, anak dan remaja
c. Interksi nutrient- nutrient dan nutrient- obat
d. Food additives dan food safety
e. Nutritional genomics
f. Preventive nutrition
g. Nutrisi komunitas
5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan
 bayi ( infant feeding practice)
a. Perkembangan fungsi saluran cerna
b. Penentuan status nutrisi pada bayi
c. Perkembangan ketrampilan makan bayi
d. Breast feeding
e. Susu formula dan Codex Alimentarius
f. Makanan pendamping ASI
g. Pengaturan makan pada bayi
h. Mssalah makan pada neonatus dan bayi
6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak dan
remaja
a. Penilaian status nutrisi
b. Penentuan kebutuhan nutrisi
c. Penentuan cara pemberian nutrisi
d. Dukungan nutrisi enteral dan atau parenteral
e. Dukungan nutrisi perioperatif
f. Dukungan nutrisi pada penyakit kritis
g. Penentuan jenis nutrisi yang diberikan
h. Pengenalan masalah makan pada anak dan
remaja
i. Pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi
7. Asuhan tindakan imunisasi
a. Konsep dasar imunisasi
b. Pelayanan imunisasi
c. Jadwal imunisasi
d. Manajemen penyimpanan dan transport vaksin
e. Teknik imunisasi
f. Safety injection
g. Kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI)
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit
a. Pada kelainan neurologis
b. Pada kelainan sistem pernafasan
c. Pada kelainan gastrointestinal
d. Pada kelainan hati
e. Pada kelainan ginjal
f. Pada kelainan jantung dan pembuluh darah
g. Pada kelainan imunologis
h. Pada diabetes mellitus
i. Pada keganasan
j. Food adverse reactions
9. Asuhan medis genetika klinis
a. Anamnesis (pedigree)
b. Pemeriksaan fisis (dysmorphology)
c. Pemeriksaan penunjang : cytogenetic,
molecular genetic, biochemical genetic
d. Genetic diagnosis
e. Genetic treatment
 f. Genetic counseling
10. Asuhan medis anak sakit gawat
a. Resusitasi dan transportasi anak sakit gawat
b. Dukungan nutrisi anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric
a. Farmakokinetik
b. faktor yang mengubah respon
c. efek samping dan interaksi obat
d. analisis manfaat, risiko dan ekonomi dalam
penggunaan
12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatri
a. Radiology : kepala, abdomen, ekstremitas,
jaringan lunak
b. Radiology toraks
c. Ultrasonografi : kepala, toraks, abdomen
d. Ekokardiografi
e. CT-scan : kepala, toraks, abdomen,
ekstremitas, jaringan lunak
f. MRI : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,
jaringan lunak
13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan saraf
pusat (SSP)
a. Kejang
b. penurunan kesdaran
c. paresis/ paralisis
d. peningkatan tekanan intracranial/ edema serebri
e. trauma kepala dan medulla spinalis
f. perdarahan intracranial
g. hipoksik iskemik ensefalopati
14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
a. Sesak napas
b. Status asmatikus
c. Gagal napas
d. Sumbatan ( obstruksi ) jalan napas
- laringitis akut
- epiglotitis
- trakeitis bakterialis
- abses retrofaringeal
- abses parafaringeal
- benda asing
e. pneumotoraks
f. pneumomediastinum
g. edema paru
h. haemoptisis
15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskuler
a. Syok
b. cyanotic spell
 c. SVT/ aritmia
d. Gagall jantung
e. Krisis tamponade
f. Efusi pericardium
16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-gastro-
renal-endokrin-alergi
a. Gangguan cairan – elektrolit, asam- basa
b. Inborn error of metabolism
c. Diabetik ketoa sidosis
d. Renal tubular acidosis
e. Hipoglikemia dan hiperglikemia
f. Gagal ginjal
g. Sindrom uremik-hemolitik
h. Sindrom lisis tumor
i. Perdarahan saluran cerna
j. Pancreatitis
k. gagal hati fulminan
l. short gut syndrome
m. syok anafilaksis
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-
hematologi
a. SIRS, sepsis & MOF
b. Koagulasi intravaskuler diseminata
18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan
(poisoning)
19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir
tenggelam
20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP
21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar
22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan
hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada
neonatus
a. G6PD
b. Inkompatibilitas ABO/ rhesus
c. Kern ikterus
25. Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterine
Growth Retardation
a. Retinopathy of prematurity
b. Apnu prematuritas
c. Penyakit membran hialin
d. PVL
e. IVH/ PVH
f. Perawatan metode kangguru (Kanggaro Mother
Care)
26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir
 a. Trauma jaringan lunak
b. Trauma susunan saraf ekstra/ intracranial
c. Trauma jaringan tulang
d. Trauma organ intra abdomen
27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal
neonatus
a. Necrotizing enterocolitis
b. Meconium plugs
28. Tatalaksana spesialistik perdarahan pada neonatus (+
vitamin K deficiency bleeding)
29. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada
neonatus
a. Hipoglikemia dan hiperglikemia
b. Hipokalsemia
c. Hipomagnesemia
d. Hiperamonemia
e. other metabolic disorders
30. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
31. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
32. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
33. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada
neonatus
a. Meconium aspiration syndrome
b. Pneumotorak/ pneumomediastinum
c. PPHN
d. TRDN
e. Pneumonia
34. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus
35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus
36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
a. Agenesis paru, aplasia paru, hipoplasia paru
b. Kista paru
c. Emfisema kongenital lobaris
d. Eventrasio diafragmatika
e. Hernia diafragmatika
f. Displasia bronkopulmonal
g. Laringotrakeomalasia
h. undescended testes (kriptorkismus)
i. uropati congenital
j. malformasi kongenital SSP
k. hiperplasia timus
l. cleft lip, cleft palate
m. atresia esofagus, fistel trakeoesofagus
n. hypertrophic pyloric stenosis
o. duodenal atrasia
p. Hirschsprung’s disease
q. Atresia ani
 r. Hidrokel
s. Omfalokel
t. Gastroskisis
u. hernia ( inguinalis, skrotalis, labialis, umbilikalis)
v. pektus eksavatus
w. hemangioma
x. CTEV
y. Spina bifida
z. Hidrosefalus
aa. Phocomelia
bb. kembar siam
cc. kelainan jantung bawaan
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
a. Japanese ensefalitis
b. Herpes simpleks ensefalitis
38. tatalaksana spesialistik meningitis
a. meningitis bakterialis neonatus, bayi & anak
b. meningitis virus
c. meningitis oleh mikroorganisme lain
39. Tatalaksana spesialistik abses otak
40. Tata laksana spesialistik ventrikulitis
41. Tata laksana spesialistik empiema subdural
42. Tata laksana spesialistik tetanus
a. Tetanus neonatorum
b. Tetanus anak
43. Tata laksana spesialistik poliomyelitis
44. Tata laksana spesialistik rabies
45. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik akut
a. Selesma (common cold)
b. Rinotonsilofaringitis
c. otitis media akut
46. Tata laksana spesialistik difteri
47. Tata laksana spesialistik bronchitis kronis
48. Tata laksana spesialistik rinosinobronkitis
49. Tata laksana spesialistik bronkiolitis
50. Tata laksana spesialistik pneumonia
51. Tata laksana spesialistik pneumonia atipik
52. Tata laksana spesialistik efusi pleura
53. Tata laksana spesialistik empiema
54. Tata laksana spesialistik influenza
55. Tata laksana spesialistik avian influenza
56. Tata laksana spesialistik parotitis epidemika
57. Tata laksana spesialistik pertusis
58. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik kronik non
TB
a. Bronkiektasis
b. abses paru
59. Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru
a. Miliary spread
b. Bronchogenic spread
c. Endobronchitis TB
d. Atelektasis
e. Cavities
f. others primary TB
60. Tata laksana spesialistik tuberculosis ekstra paru
a. Limfadenitis TB superfisialis
b. TB pleura
c. TB pericardium
d. Skrofuloderma
e. TB tulang : spondilitis, koksitis, gonitis, daktilitis
f. TB abdomen : peritonitis, usus, hepar, limpa,
Tata laksana spesialistik ginjal
g. TB SSP : meningitis, tuberkuloma otak
61. Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata
62. Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal
63. Tata laksana spesialistik tuberkuloma
64. Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik
65. Tata laksana spesialistik pneumotoraks
66. Tata laksana spesialistik pneumomediastinum
67. Tata laksana spesialistik endokarditid infektif
68. Tata laksana spesialistik miokarditis
69. Tata laksana spesialistik penyakit Kawasaki
70. Tata laksana spesialistik kandidiasis
71. Tata laksana spesialistikleptospirosis
72. Tata laksana spesialistik soil helmintiasis
73. Tata laksana spesialistik hepatitis
a. Hepatitis akut
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. Hepatitis C
74. Tata laksana spesialistik amubiasis hati
75. Tata laksana spesialistik kolesistitis akut
76. Tata laksana spesialistik pankreatitis akut
77. Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih
78. Tata laksana spesialistik penyakit menular seksual
79. Tata laksana spesialistik fever of unknown sources
80. Tata laksana spesialistik sepsis
81. Tata laksana spesialistik demam neutropenia
82. Tata laksana spesialistik demam tifoid
83. Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses
a. Virus dengue
b. Virus chikungunya
84. Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV
a. Transmisi HIV perinatal
 b. Infeksi opurtunistik respiratori pada HIV
c. TB-HIV
d. Pneumocystis jeroveci (carinii)
e. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
f. Fungal infection
85. Tata laksana spesialistik eksantema akut/ demam
dengan ruam
a. Morbili
b. Rubella
c. Varicella
d. HFMD
86. Tata laksana spesialistik malaria
87. Tata laksana spesialistikanthrax
88. Tata laksana spesialistik lepra
89. Tata laksana spesialistik filariasis
90. Tata laksana spesialistik artritis septik
91. Tata laksana spesialistik osteomielitis
92. Tata laksana spesialistik infeksi kulit
a. Impetigo & pioderma
b. Selulitis
93. Tata laksana spesialistik infected bite/ sting (serangga,
ular, hewan lain)
94. Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
a. Konjungtivitis akut GO
b. Konjungtivitis akut non GO
95. Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial
96. Tata laksana spesialistik urtikaria
a. Urtikaria akut
b. Urtikaria kronik
c. Angioedema
97. Tata laksana spesialistik dermatitis atopik
98. Tata laksana spesialistik rinitis alergika
99. Tata laksana spesialistik konjungtivitis vernalis
100. Tata laksana spesialistik alergi
a. Alergi obat
b. Alergi makanan
101. Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun
102. Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis.
103. Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik
104. Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein
105. Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson
106. Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik
107. Tata laksana spesialistik asma
c. Tatalaksana jangka panjang asma dan BKB
d. Serangan asma
108. Tata laksana spesialistik gigitan/ sengatan (serangga,
ular, hewan lain)
109. Tata laksana spesialistik demam reumatik
110. Tata laksana spesialistik penyakit jantung
rematik
111. Tata laksana spesialistik gangguan tiroid
112. Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital
113. Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal
kongenital
114. Tata laksana spesialistik diabetes melitus
115. Tata laksana spesialistik disorders of sexual
development
116. Tata laksana spesialistik diare
a. Diare akut
b. Diare kronik
c. Diare persisten
117. Tata laksana spesialistik gangguan motilitas
saluran cerna
a. Muntah
b. refluks gastroesofagus
c. konstipasi
d. nyeri parut
e. kembung
118. Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier
a. Hepatitis akut
b. Hepatitis kronis
c. Kolestasis
d. sirosis hepatis
119. Tata laksana spesialistik anemia
a. Anemia nutrisi
b. Hemoglobin abnormal (thalassemia)
c. Anemia hemolitik autoimun
d. Anemia pada infeksi kronik
e. Anemia aplastik
120. Tata laksana spesialistik kelainan trombosit
a. Idiopathyc thrombocytopenic purpura
b. Trombositosis
c. Trombopati
121. Tata laksana spesialistik gangguan pembekuan
a. Herediter (hemofilia)
b. Acquired (didapat)
122. Tata laksana spesialistik leukemia
a. Leukemia limfoblastik akut
b. Leukemia mielositik akut
123. Tata laksana spesialistik tumor padat
a. Neuroblastoma
b. Wilm’s tumor
c. Rabdomyosarcoma
d. limfoma malignum (Hodgkin disease)
 e. tumor hati
f. teratoma
g. osteosarcoma
h. limfangioma
i. orbital tumor (retinoblastoma)
j. tumor susunan saraf
124. Tata laksana spesialistik penyakit jantung
bawaan
a. Sianotik
b. non sianotik
125. Tata laksana spesialistik hematuria
126. Tata laksana spesialistik proteinuria
127. Tata laksana spesialistik enuresis
128. Tata laksana spesialistik inkontinensia urin
129. Tata laksana spesialistik glomerulonefritis
a. Glomerulonefritis akut
b. Glomerulonefritis kronik
130. Tata laksana spesialistik kelainan ginjal akibat
penyakit
sistemik
131. Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik
132. Tata laksana spesialistik hipertensi
133. Tata laksana spesialistik uropati obstruktif
a. Uropati kongenital
b. Batu saluran kemih
c. Intoksikasi jengkol
134. Tata laksana spesialistik tubulopati
135. Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis
136. Tata laksana spesialistik floppy infant
137. Tata laksana spesialistik gangguan gerak di luar
kemauan
138. Tata laksana spesialistik epilepsi pada
neonatus, bayi,
dan anak
139. Tata laksana spesialistik kejang demam
140. Tata laksana spesialistik keadaan yang
menyerupai
epilepsi
141. Tata laksana spesialistik penyakit metabolik dan
degeneratif
142. Tata laksana spesialistik penyakit neurokutan
143. Tata laksana spesialistik penyakit
neuromuskular
144. Tata laksana spesialistik nyeri kepala
145. Tata laksana spesialistik ensefalopati
146. Tata laksana spesialistik trauma kepala
147. Tata laksana spesialistik penyakit
 serebrovaskuler
148. Tata laksana spesialistik gangguan
perkembangan khusus
149. Tata laksana spesialistik gangguan otonom
150. Tata laksana spesialistik malnutrisi energi
protein
151. Tata laksana spesialistik failure to thrive
152. Tata laksana spesialistik obesitas pada anak
dan remaja
153. Tata laksana spesialistik Obstructive S Tata
laksana
spesialistikleep Apnea Syndrome (OSAS)
154. Tata laksana spesialistik kelainan metabolisme
bawaan
155. Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada
anak
156. Tata laksana spesialistik kelainan mata pada
anak
157. Tata laksana spesialistik kelainan/ gangguan
psikologis-
psikiatris

DIMINTAKAN DISETUJUI KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDIATRIK

1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas
(endotracheal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3. Melakukan tindakan intubasi/ ekstubasi
4. Melakukan tindakan trakeostomi **)
5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
6. Melakukan tindakan perikardiosentesis **)
7. Melakukan tindakan terapi oksigen
8. Melakukan tindakan ventilator mekanik *)
9. Melakukan tindakan pemasangan CPAP
10. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan
monitor
11. Melakukan tindakan defibrilasi *)
12. Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung
eksternal **)
13. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
14. Melakukan tindakan terapi inhalasi
15. Melakukan tindakan bronkoskopi **)
16. Melakukan tindakan bronkografi **)
17. Melakukan tindakan endoskopi **)
18. Melakukan tindakan kateterisasi jantung **)
19. Melakukan tindakan torakosintesis jarum (Insertion of chest
 tube)
20. Melakukan tindakan pemasangan WSD (+ countinuous
suction) *)
21. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral *)
22. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
23. Melakukan tindakan akses intraarterial (+ femoral central
lines?) *)
24. Melakukan tindakan intraosseous lines *)
25. Melakukan tindakan transfusi
26. Melakukan tindakan transfusi tukar **)
27. Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri
28. Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal
( umbilical venous catheterization)
29. Melakukan tindakan jugular artery cannulation **)
30. Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih
31. Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ bilasan
lambung)
32. Melakukan tindakan dialisis peritoneal *)
33. Melakukan tindakan hemodialisis **)
34. Melakukan tindakan pungsi lumbal
35. Melakukan tindakan pungsi asites*)
36. Melakukan tindakan pungsi pleura *)
37. Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik
38. Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang
39. Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
40. Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarum
halus
41. Melakukan tindakan tap sub dural *)
42. Melakukan tindakan bronchial lavage **)
43. Melakukan tindakan pemasangan EEG *)
44. Melakukan tindakan pemasangan BERA
45. Melakukan tindakan pemasangan EMG *)
46. Melakukan tindakan pemasangan EKG
47. Melakukan tindakan ekokardiografi *)
48. Melakukan tindakan polisomnografi *)
49. Melakukan tindakan parasentesis
50. Melakukan tindakan biopsi kulit *)
51. Melakukan tindakan biopsi otot *)
52. Melakukan tindakan biopsi hati *)
53. Melakukan tindakan biopsi ginjal *)
54. Melakukan tindakan biopsi pleura *)
55. Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
56. Melakukan tindakan uji provokasi makanan
57. Melakukan tindakan uji tuberculin
58. Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus)
59. Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat
60. Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum
 61. Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin
62. Melakukan tindakan uji hidrogen napas
63. Melakukan tindakan uji PABA
64. Melakukan tindakan uji pemantauan refluks gastro
esofagus
65. Melakukan tindakan uji xilosa
66. Melakukan tindakan uji fungsi lambung
67. Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
68. Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna
69. Melakukan tindakan uji keringat
70. Melakukan tindakan NRP certified *)
71. Melakukan tindakan PALS certified *)

Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
- Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **)

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua
Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

Dr. Toni Prasetia, Sp.PD dr. Resati NP, Sp.KK