RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT YPK MANDIRI

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Ilmu Kesehatan Anak

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari Sejawat.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Dijabarkan dalamlembarancurriculum vitae
Fotokopi ijazah, sertifikat, STR dan SIP dilampirkan
Universitas: Tanggal:

Kolegium: Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk:
Untuk Dokter:
 Pengisian kolom kewenangan klinis
(kolompermintaan) harus di isi lengkap
 Setiap kolom permintaan di isi sesuai
dengan“kode kewenangan untuk dokter”
 Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian I
 Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Untuk Mitra Bestari:
 Pengisian kolom rekomendasi kewenangan
klinis harus diis ilengkap
 Setiap kolom rekomendasi di isisesuai dengan
“kode persetujuan mitra bestari”
 Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian II
 Persetujuan Mitra Bestari ini digunakan sebagai
dasar rekomendasi pembuatan surat penugasan
klinis oleh direktur RS YPK Mandiri.

Kode Kewenangan untukDokter Kode Persetujuan Mitra Bestari

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dengan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
luar kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 1

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
DAFTAR KOMPETENSI DIMINTA DISETUJUI
1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak
a. konsep dasar tumbuh kembang anak
b. Pemantauan tumbuh kembang anak
c. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak
d. Gangguan tumbuh kembang anak
e. Masalah tumbuh kembang pada remaja (a.l. NAPZA,
kehamilanremaja, dst)
2. Tatalaksanaspesialistikpemantauanpeningkatankualitashidupana
k
a. Gangguan belajar pada anak
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP, MR, ADHD,
autism, sindrom down)
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan pediatri
sosial
a. Konvensi hak anak
b. Kekerasan pada anak
c. Adopsi
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis pediatric
a. Metabolisme nutrient (macro dan micro nutrient) serta
perannya dalam proses tumbuh kembang
b. Kebutuhan nutrisi / nutrient pada neonatus, bayi, anak
dan remaja
c. Interksi nutrient- nutrient dan nutrient- obat
d. Food additives dan food safety
e. Nutritional genomics
f. Preventive nutrition
g. Nutrisikomunitas
5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi ( infant
feeding practice)
a. Perkembangan fungsi saluran cerna
b. Penentuan status nutrisi pada bayi
c. Perkembangan ketrampilan makan bayi
d. Breast feeding
e. Susu formula dan Codex Alimentarius
f. Makanan pendamping ASI
g. Pengaturan makan pada bayi
h. Masalah makan pada neonatus dan bayi
6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak dan remaja
a. Penilaian status nutrisi
b. Penentuan kebutuhan nutrisi
c. Penentuan cara pemberian nutrisi
d. Dukungan nutrisi enteral dan atau parenteral
e. Dukungan nutrisi perioperatif
f. Dukungan nutrisi pada penyakit kritis
Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 2
 g. Penentuan jenis nutrisi yang diberikan
h. Pengenalan masalah makan pada anak dan remaja
i. Pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi
7. Asuhan tindakan imunisasi
a. Konsep dasar imunisasi
b. Pelayanan imunisasi
c. Jadwa imunisasi
d. Manajemen penyimpanan dan transport vaksin
e. Teknik imunisasi
f. Safety injection
g. Kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI)
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit
a. Pada kelainan neurologis
b. Pada kelainan sistem pernafasan
c. Pada kelainan gastrointestinal
d. Pada kelainan hati
e. Pada kelainan ginjal
f. Pada kelainan jantung dan pembuluh darah
g. Pada kelainan imunologis
h. Pada diabetes mellitus
i. Padakeganasan
j. Food adverse reactions
9. Asuhan medis genetika klinis
a. Anamnesis (pedigree)
b. Pemeriksaanfisis (dysmorphology)
c. Pemeriksaan penunjang : cytogenetic, molecular
genetic, biochemical genetic
d. Genetic diagnosis
e. Genetic treatment
f. Genetic counseling
10. Asuhan medis anak sakit gawat
a. Resusitasi dan transportasi anak sakit gawat
b. Dukungan nutrisi anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric
a. Farmakokinetik
b. faktor yang mengubahrespon
c. efek samping dan interaksi obat
d. analisis manfaat, risiko dan ekonomi dalam penggunaan
12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatri
a. Radiology :
kepala, abdomen, ekstremitas, jaringan lunak
b. Radiology toraks
c. Ultrasonografi : kepala, toraks, abdomen
d. Ekokardiografi
e. CT-scan : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,
jaringanlunak
f. MRI : kepala, toraks, abdomen, ekstremitas, jaringan

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 3

 lunak
13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan saraf pusat
(SSP)
a. Kejang
b. Penurunan kesdaran
c. paresis/ paralisis
d. peningkatan tekanan intracranial/ edema serebri
e. trauma kepala dan medulla spinalis
f. perdarahan intracranial
g. Hipoksi kiskemikensefalopati
14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
a. Sesak napas
b. Status asmatikus
c. Gagalnapas
d. Sumbatan ( obstruksi ) jalannapas
- Laringitis akut
- epiglotitis
- Trakeitis bakterialis
- Abses retrofaringeal
- Abses parafaringeal
- bendaasing
e. pneumotoraks
f. pneumomediastinum
g. edema paru
h. haemoptisis
15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskuler
a. Syok
b. cyanotic spell
c. SVT/ aritmia
d. Gagall jantung
e. Krisis tamponade
f. Efusi pericardium
16. Tatalaksanaspe sialistik gawat darurat metabolik-gastro-renal-
endokrin-alergi
a. Gangguan cairan – elektrolit, asam- basa
b. Inborn error of metabolism
c. Diabetik ketoasidosis
d. Renal tubular acidosis
e. Hipoglikemia dan hiperglikemia
f. Gagalginjal
g. Sindromuremik-hemolitik
h. Sindromlisis tumor
i. Perdarahan salurancerna
j. Pancreatitis
k. Gagal hati fulminan
l. short gut syndrome
m. syokanafilaksis

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 4

17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-hematologi
a. SIRS, sepsis & MOF
b. Koagulasiintravaskulerdiseminata
18. Tatalaksana spesialistik gawatdarurat keracunan (poisoning)
19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir tenggelam
20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP
21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar
22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada neonatus
a. G6PD
b. Inkompatibilitas ABO/ rhesus
c. Kern ikterus
25. Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterine Growth
Retardation
a. Retinopathy of prematurity
b. Apnuprematuritas
c. Penyakit membran hialin
d. PVL
e. IVH/ PVH
f. Perawatan metode kangguru (Kanggaro Mother Care)
26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir
a. Trauma jaringanlunak
b. Trauma susunan sarafekstra/ intracranial
c. Trauma jaringan tulang
d. Trauma organ intra abdomen
27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
a. Necrotizing enterocolitis
b. Meconium plugs
28. Tatalaksana spesialistik perdarahan pada neonatus (+ vitamin K
deficiency bleeding)
29. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada neonatus
a. Hipoglikemiadanhiperglikemia
b. Hipokalsemia
c. Hipomagnesemia
d. Hiperamonemia
e. other metabolic disorders
30. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
31. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
32. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
33. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada neonatus
a. Meconium aspiration syndrome
b. Pneumotorak/ pneumomediastinum
c. PPHN
d. TRDN
e. Pneumonia
34. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 5

35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus
36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
a. Agenesisparu, aplasia paru, hipoplasia paru
b. Kistaparu
c. Emfisema kongenital lobaris
d. Eventrasio diafragmatika
e. Hernia diafragmatika
f. Displasia bronkopulmonal
g. Laringotrak eomalasia
h. undescended testes (kriptorkismus)
i. uropati congenital
j. malformasikongenital SSP
k. hiperplasiatimus
l. cleft lip, cleft palate
m. atresia esofagus, fisteltrake oesofagus
n. hypertrophic pyloric stenosis
o. duodenal atrasia
p. Hirschsprung’s disease
q. Atresia ani
r. Hidrokel
s. Omfalokel
t. Gastroskisis
u. hernia ( inguinalis, skrotalis, labialis, umbilikalis)
v. pektuseksavatus
w. hemangioma
x. CTEV
y. Spina bifida
z. Hidrosefalus
aa. Phocomelia
ab. kembarsiam
ac. Kelainan jantung bawaan
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
a. Japanese ensefalitis
b. Herpes simpleks ensefalitis
38. Tatalaksana spesialistik meningitis
a. meningitis bakterialis neonatus, bayi & anak
b. meningitis virus
c. meningitis olehmikroorganisme lain
39. Tatalaksana spesialistik abses otak
40. Tata laksana spesialistik ventrikulitis
41. Tata laksana spesialistik empiema subdural
42. Tata laksana spesialistik tetanus
a. Tetanus neonatorum
b. Tetanus anak
43. Tata laksana spesialistik poliomyelitis
44. Tata laksana spesialistik rabies
45. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik akut

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 6

 a. Selesma (common cold)
b. Rinotonsilofaringitis
c. otitis media akut
46. Tata laksana spesialistik difteri
47. Tata laksana spesialistik bronchitis kronis
48. Tata laksana spesialistik rinosino bronkitis
49. Tata laksana spesialistik bronkiolitis
50. Tata laksana spesialistik pneumonia
51. Tata laksana spesialistik pneumonia atipik
52. Tata laksana spesialistik efusi pleura
53. Tata laksana spesialistik empiema
54. Tata laksana spesialistik influenza
55. Tata laksana spesialistik avian influenza
56. Tata laksana spesialistik parotitis epidemika
57. Tata laksanaspesialistikpertusis
58. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik kronik non TB
a. Bronkiektasis
b. absesparu
59. Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru
a. Miliary spread
b. Bronchogenic spread
c. Endobronchitis TB
d. Atelektasis
e. Cavities
f. others primary TB
60. Tata laksana spesialistik tuberculosis ekstra paru
a. Limfadenitis TB superfisialis
b. TB pleura
c. TB pericardium
d. Skrofuloderma
e. TB tulang : spondilitis, koksitis, gonitis, daktilitis
f. TB abdomen : peritonitis, usus, hepar, limpa, Tata
laksana spesialistik ginjal
g. TB SSP : meningitis, tuberkuloma otak
61. Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata
62. Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal
63. Tata laksana spesialistik tuberkuloma
64. Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik
65. Tata laksana spesialistik pneumotoraks
66. Tata laksana spesialistik pneumomediastinum
67. Tata laksana spesialistik endokarditid infektif
68. Tata laksana spesialistik miokarditis
69. Tata laksana spesialistik penyakit Kawasaki
70. Tata laksana spesialistik kandidiasis
71. Tata laksana spesialistik leptospirosis
72. Tata laksana spesialistik soil helmintiasis
73. Tata laksana spesialistik hepatitis

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 7

 a. Hepatitis akut
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. Hepatitis C
74. Tata laksana spesialistik amubiasis hati
75. Tata laksana spesialistik kolesistitis akut
76. Tata laksana spesialistik pankreatitis akut
77. Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih
78. Tata laksana spesialistik penyakit menular seksual
79. Tata laksanaspesialistik fever of unknown sources
80. Tata laksana spesialistik sepsis
81. Tata laksana spesialistik demam neutropenia
82. Tata laksana spesialistik demam tifoid
83. Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses
a. Virus dengue
b. Virus chikungunya
84. Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV
a. Transmisi HIV perinatal
b. Infeksi opurtunistik respiratori pada HIV
c. TB-HIV
d. Pneumocystis jeroveci (carinii)
e. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
f. Fungal infection
85. Tata laksana spesialistik eksantema akut/ demam dengan ruam
a. Morbili
b. Rubella
c. Varicella
d. HFMD
86. Tata laksana spesialistik malaria
87. Tata laksana spesialistikanthrax
88. Tata laksana spesialistik lepra
89. Tata laksana spesialistik filariasis
90. Tata laksana spesialistik artritis septik
91. Tata laksana spesialistik osteomielitis
92. Tata laksana spesialistik infeksi kulit
a. Impetigo & pioderma
b. Selulitis
93. Tata laksana spesialistik infected bite/ sting (serangga, ular,
hewan lain)
94. Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
a. Konjungtivitis akut GO
b. Konjungtivitis akut non GO
95. Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial
96. Tata laksana spesialistik urtikaria
a. Urtikaria akut
b. Urtikaria kronik
c. Angioedema

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 8

97. Tata laksana spesialistik dermatitis atopik
98. Tata laksana spesialistik rinitis alergika
99. Tata laksana spesialistik konjungtivitis vernalis
100.Tata laksana spesialistik alergi
a. Alergi obat
b. Alergi makanan
101.Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun
102.Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis.
103.Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik
104.Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein
105.Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson
106.Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik
107.Tata laksana spesialistik asma
a. Tatalaksana jangka panjang asma dan BKB
b. Serangan asma
108.Tata laksana spesialistik gigitan/ sengatan (serangga,
ular, hewan lain)
109.Tata laksana spesialistik demam reumatik
110.Tata laksana spesialistik penyakit jantung rematik
111.Tata laksana spesialistik gangguan tiroid
112.Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital
113.Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal kongenital
114.Tata laksana spesialistik diabetes melitus
115.Tata laksana spesialistik disorders of sexual development
116.Tata laksana spesialistik diare
a. Diare akut
b. Diare kronik
c. Diare persisten
117.Tata laksana spesialistik gangguan motilitas saluran cerna
a. Muntah
b. refluks gastroesofagus
c. konstipasi
d. nyeri parut
e. kembung
118.Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier
a. Hepatitis akut
b. Hepatitis kronis
c. Kolestasis
d. sirosis hepatis
119.Tata laksana spesialistik anemia
a. Anemia nutrisi
b. Hemoglobin abnormal (thalassemia)
c. Anemia hemolitik autoimun
d. Anemia pada infeksi kronik
e. Anemia aplastik
120.Tata laksana spesialistik kelainan trombosit
a. Idiopathyc thrombocytopenic purpura

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 9

 b. Trombositosis
c. Trombopati
121.Tata laksana spesialistik gangguan pembekuan
a. Herediter (hemofilia)
b. Acquired (didapat)
122.Tata laksana spesialistik leukemia
a. Leukemia limfoblastik akut
b. Leukemia mielositik akut
123.Tata laksana spesialistik tumor padat
a. Neuroblastoma
b. Wilm’s tumor
c. Rabdomyosarcoma
d. limfoma malignum (Hodgkin disease)
e. tumor hati
f. teratoma
g. osteosarcoma
h. limfangioma
i. orbital tumor (retinoblastoma)
j. tumor susunan saraf
124.Tata laksana spesialistik penyakit jantung bawaan
a. Sianotik
b. non sianotik
125.Tata laksana spesialistik hematuria
126.Tata laksana spesialistik proteinuria
127.Tata laksana spesialistik enuresis
128.Tata laksana spesialistik inkontinensia urin
129.Tata laksana spesialistik glomerulonefritis
a. Glomerulonefritis akut
b. Glomerulonefritis kronik
130.Tata laksana spesialistik kelainan ginjal akibat penyakit
sistemik
131.Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik
132.Tata laksana spesialistik hipertensi
133.Tata laksana spesialistik uropati obstruktif
a. Uropati kongenital
b. Batu saluran kemih
c. Intoksikasi jengkol
134.Tata laksana spesialistik tubulopati
135.Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis
136.Tata laksana spesialistik floppy infant
137.Tata laksana spesialistik gangguan gerak di luar kemauan
138.Tata laksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi,
dan anak
139.Tata laksana spesialistik kejang demam
140.Tata laksana spesialistik keadaan yang menyerupai
epilepsi
141.Tata laksana spesialistik penyakit metabolik dan

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 10

 degeneratif
142.Tata laksana spesialistik penyakit neurokutan
143.Tata laksana spesialistik penyakit neuromuskular
144.Tata laksana spesialistik nyeri kepala
145.Tata laksana spesialistik ensefalopati
146.Tata laksana spesialistik trauma kepala
147.Tata laksana spesialistik penyakit serebrovaskuler
148.Tata laksana spesialistik gangguan perkembangan khusus
149.Tata laksana spesialistik gangguan otonom
150.Tata laksana spesialistik malnutrisi energi protein
151.Tata laksana spesialistik failure to thrive
152.Tata laksana spesialistik obesitas pada anak dan remaja
153.Tata laksana spesialistik Obstructive S Tata laksana
spesialistikleep Apnea Syndrome (OSAS)
154.Tata laksana spesialistik kelainan metabolisme bawaan
155.Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada anak
156.Tata laksana spesialistik kelainan mata pada anak
157.Tata laksana spesialistik kelainan/ gangguan psikologis-
psikiatris

KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDIATRIK DIMINTA DISETUJUI

1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas (endotracheal
tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3. Melakukan tindakan intubasi/ ekstubasi
4. Melakukan tindakan trakeostomi **)
5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
6. Melakukan tindakan perikardiosentesis **)
7. Melakukan tindakan terapi oksigen
8. Melakukan tindakan ventilator mekanik *)
9. Melakukan tindakan pemasangan CPAP
10. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan monitor
11. Melakukan tindakan defibrilasi *)
12. Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung eksternal **)
13. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
14. Melakukan tindakan terapi inhalasi
15. Melakukan tindakan bronkoskopi **)
16. Melakukan tindakan bronkografi **)
17. Melakukan tindakan endoskopi **)
18. Melakukan tindakan kateterisasi jantung **)
19. Melakukan tindakan torakosintesis jarum (Insertion of chest tube)
20. Melakukan tindakan pemasangan WSD (+ countinuous suction)
*)
21. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral *)
22. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
23. Melakukan tindakan akses intraarterial (+ femoral central lines?)
*)
Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 11
24. Melakukan tindakan intraosseous lines *)
25. Melakukan tindakan transfusi
26. Melakukan tindakan transfusi tukar **)
27. Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri
28. Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal ( umbilical
venous catheterization)
29. Melakukan tindakan jugular artery cannulation **)
30. Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih
31. Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ bilasan
lambung)
32. Melakukan tindakan dialisis peritoneal *)
33. Melakukan tindakan hemodialisis **)
34. Melakukan tindakan pungsi lumbal
35. Melakukan tindakan pungsi asites*)
36. Melakukan tindakan pungsi pleura *)
37. Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik
38. Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang
39. Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
40. Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarum halus
41. Melakukan tindakan tap sub dural *)
42. Melakukan tindakan bronchial lavage **)
43. Melakukan tindakan pemasangan EEG *)
44. Melakukan tindakan pemasangan BERA
45. Melakukan tindakan pemasangan EMG *)
46. Melakukan tindakan pemasangan EKG
47. Melakukan tindakan ekokardiografi *)
48. Melakukan tindakan polisomnografi *)
49. Melakukan tindakan parasentesis
50. Melakukan tindakan biopsi kulit *)
51. Melakukan tindakan biopsi otot *)
52. Melakukan tindakan biopsi hati *)
53. Melakukan tindakan biopsi ginjal *)
54. Melakukan tindakan biopsi pleura *)
55. Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
56. Melakukan tindakan uji provokasi makanan
57. Melakukan tindakan uji tuberculin
58. Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus)
59. Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat
60. Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum
61. Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin
62. Melakukan tindakan uji hidrogen napas
63. Melakukan tindakan uji PABA
64. Melakukan tindakan uji pemantauan refluks gastro esofagus
65. Melakukan tindakan uji xilosa
66. Melakukan tindakan uji fungsi lambung
67. Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
68. Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 12

 69. Melakukan tindakan uji keringat
70. Melakukan tindakan NRP certified *)
71. Melakukan tindakan PALS certified *)

Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
- Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **)

Demikian saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dibidang spesialisasi saya,seperti
yang tercantum sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan pendidikan dan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Jakarta,…………………………...
Hormat saya

(.………………..………………. )

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 13

TANDA TANGAN TANGGAL
(DokterPemohon)

REKOMENDASI SUB-KOMTE KREDENSIAL KSMF ANAKSMF OBSTETRI GIEKOLOGI

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

NAMA KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL KSMF TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

REKOMENDASI KETUA KOMITE KREDENSIALENDASI KETUA KOMITE KREDENSIAL

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KRIDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

REKOMENDASI KETUA KOMITE MEDIK

KOMENTAR

KETUA KOMITE MEDIK TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 14

Kewenangan Klinis Dokter Anak Page 15