KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : /S8/PBA-A10/………..
Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkanKeselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis

Hospital By Laws RS. Pertamina Bintang Amin

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr. Imam Ghazali, Sp.An. Kualifikasi : Dokter Spesialis, spesialisasi
Anastesi mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan
klinis di lingkungan RS. Pertamina Bintang Amin

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS. Pertamina
Bintang Amin sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Di Tetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal : …………………2016
Direktur

Dr. Yuliani
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Dr. Imam Ghazali, Sp.An

Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

NAMA LENGKAP : Dr. Imam Ghazali, Sp.An

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI
A. ANESTESIA UMUM DENGAN TEHNIK INHALASI DAN INTRAVENA
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
B. ANESTESIA REGIONAL
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Spinal
2. Epidural

 Lumbal
 Kaudal
 Thorakal
 Cervical
3. Blok Ekstremitas Atas

 Blok interscalenus
  Blok supraclavicula
 Blok infraclavicula
 Blok Aksila
4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah

 Blok psoas
 Blok sciatic
 Blok femoral
 Blok popliteal
 Blok ekstremitas bawah yang lain
5. Blok Intravena Regional
6. Teknik Blok dengan Kateter Kontinu (selain epidural) untuk
Anestesia
C. MONITORING SECARA INVASIF
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Monitoring Tekanan Arterial

 Central Venous System kanulasi
D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Bedah Jantung, termasuk managemen cardiopulmonary bypass

(CPB)
 Bedah Thoraks non jantung
 Bedah Vaskular Mayor
 Bedah Saraf
 Bedah Kebidanan dan Ginekologi
 Bedah Transplantasi Organ (selain organ hati)
 Bedah Anak (pediatrik)
a) Umur > 1 tahun
b) Infants (umur 1 bulan sampai 1 tahun)
c) Neonatus (lahir sampai 1 bulan, aterm)
d) Prematur
  Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic resonance imaging,
kateterisasi jantung)
 Prosedur Diagnostik Khusus
 Stereotaktik
 ERCP
 Endoskopi
E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Tehnik Hipotensi Terkendali

 Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan Panduan Alat
a. Intubasi dengan Glidescope
b. Intubasi dengan Bronkoskopi Fiberoptik

 Intubasi Endotrakheal dengan Double Lumen Tube dan Ventilasi

Satu Paru
F. PERAWATAN INTENSIF/ICU
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Penanganan Kasus dengan Hemodinamik Tidak Stabil

 Penanganan Kasus dengan Gangguan Napas dan Pengelolaan
Jalan Napas
 Penggunaaan Ventilator Mekanik
 Penanganan Kasus dengan Gangguan Susunan Saraf Pusat (SSP)
 Penanganan Kasus dengan Gangguan Ginjal
 Penanganan Kasus dengan Gangguan Endokrin dan Saluran Cerna
 Penanganan Kasus Paska Bedah Mayor
 Nutrisi dan Interpretasi Laboratorium
 Prosedur Diagnostik dengan Panduan USG
G. RESUSITASI JANTUNG PARU EMERGENSI DAN BERKELANJUTAN
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Resusitasi Jantung Paru

 Terapi Cairan
  Per Cutaneus Trakeostomi
H. NYERI PASCA OPERASI
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Patient Controlled Analgesia (PCA)

 Blok spinal, Epidural dan Paravertebral
 Blok Ekstremitas Atas
 Blok Ekstremitas Bawah
 Organization of Acute Pain Service (APS)

I. ANESTESIA REGIONAL DAN MANAGEMENT NYERI

(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Ultrasound Guided Anestesia Regional

a. Blok Ekstremitas Atas
b. Blok Ekstremitas Bawah
c. Blok Spinal, Epidural dan Caudal
d. Blok Paravertebral
e. Blok dengan kateter kontinu

 Managemen Nyeri
a. Diagnosa dan Penanganan Nyeri Akut,Kronis dan Nyeri
Kanker
b. Injeksi Epidural Cervical untuk Penanganan Nyeri
c. Analgesia Intratekal
d. Pemasangan Kateter Intratekal/Epidural Permanen
e. Thermal/ Chemical neurolisis melalui pendekatan epidural
atau subarachnoid
f. Thermal/Chemical neurolisis saraf perifer
J. LAIN-LAIN
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Detoksifikasi Opiat Cepat dengan Anestesia (DOCA)


 


KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR
NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL
(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Bandar lampung, ……..2016

Direktur

Dr. Yuliani
 KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

Nomor : /S8/PBA-A10/………..
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur RS. Pertamina Bintang Amin
di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No …………………….. tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis
di RS. Pertamina Bintang Amin setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis atas ;
Nama : Dr. Imam Ghazali, Sp.An
Keahlian : Anastesi
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. Pertamina Bintang Amin

Dr. Toni Prasetia, Sp.PD

Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
RS. Pertamina Bintang Amin diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Dr. Imam Ghazali, Sp.An
Kualifikasi : Dokter Spesialis
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasi Anastesi dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

NAMA LENGKAP : Dr. Imam Ghazali, Sp.An

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS
(X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI
K. ANESTESIA UMUM DENGAN TEHNIK INHALASI DAN INTRAVENA
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
L. ANESTESIA REGIONAL
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
1. Spinal
2. Epidural

 Lumbal
 Kaudal
 Thorakal
 Cervical
3. Blok Ekstremitas Atas

 Blok interscalenus
 Blok supraclavicula
 Blok infraclavicula
 Blok Aksila
4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah

 Blok psoas
 Blok sciatic
 Blok femoral
 Blok popliteal
 Blok ekstremitas bawah yang lain
5. Blok Intravena Regional
6. Teknik Blok dengan Kateter Kontinu (selain epidural) untuk
Anestesia
7. MONITORING SECARA INVASIF
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Monitoring Tekanan Arterial

 Central Venous System kanulasi
8. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Bedah Jantung, termasuk managemen cardiopulmonary bypass

(CPB)
 Bedah Thoraks non jantung
 Bedah Vaskular Mayor
 Bedah Saraf
 Bedah Kebidanan dan Ginekologi
 Bedah Transplantasi Organ (selain organ hati)
 Bedah Anak (pediatrik)
a) Umur > 1 tahun
b) Infants (umur 1 bulan sampai 1 tahun)
 c) Neonatus (lahir sampai 1 bulan, aterm)
d) Prematur

 Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic resonance imaging,

kateterisasi jantung)
 Prosedur Diagnostik Khusus
 Stereotaktik
 ERCP
 Endoskopi
9. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Tehnik Hipotensi Terkendali

 Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan Panduan Alat
a. Intubasi dengan Glidescope
b. Intubasi dengan Bronkoskopi Fiberoptik

 Intubasi Endotrakheal dengan Double Lumen Tube dan Ventilasi

Satu Paru
10. PERAWATAN INTENSIF/ICU
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Penanganan Kasus dengan Hemodinamik Tidak Stabil

 Penanganan Kasus dengan Gangguan Napas dan Pengelolaan
Jalan Napas
 Penggunaaan Ventilator Mekanik
 Penanganan Kasus dengan Gangguan Susunan Saraf Pusat (SSP)
 Penanganan Kasus dengan Gangguan Ginjal
 Penanganan Kasus dengan Gangguan Endokrin dan Saluran Cerna
 Penanganan Kasus Paska Bedah Mayor
 Nutrisi dan Interpretasi Laboratorium
 Prosedur Diagnostik dengan Panduan USG
11. RESUSITASI JANTUNG PARU EMERGENSI DAN BERKELANJUTAN
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
 Resusitasi Jantung Paru
 Terapi Cairan
 Per Cutaneus Trakeostomi
12. NYERI PASCA OPERASI
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Patient Controlled Analgesia (PCA)

 Blok spinal, Epidural dan Paravertebral
 Blok Ekstremitas Atas
 Blok Ekstremitas Bawah
 Organization of Acute Pain Service (APS)

13. ANESTESIA REGIONAL DAN MANAGEMENT NYERI

(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)

 Ultrasound Guided Anestesia Regional

a. Blok Ekstremitas Atas
b. Blok Ekstremitas Bawah
c. Blok Spinal, Epidural dan Caudal
d. Blok Paravertebral
e. Blok dengan kateter kontinu

 Managemen Nyeri
a. Diagnosa dan Penanganan Nyeri Akut,Kronis dan Nyeri
Kanker
b. Injeksi Epidural Cervical untuk Penanganan Nyeri
c. Analgesia Intratekal
d. Pemasangan Kateter Intratekal/Epidural Permanen
e. Thermal/ Chemical neurolisis melalui pendekatan epidural
atau subarachnoid
f. Thermal/Chemical neurolisis saraf perifer
14. LAIN-LAIN
(bukti kemampuan dengan latihan dan/atau pengalaman klinis
terkini)
  Detoksifikasi Opiat Cepat dengan Anestesia (DOCA)




KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR
NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL
(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua
Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial
Dr. Toni Prasetia, Sp.PD dr. Resati NP, Sp.KK