POLRI DAERAH PAPUA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

Nomor : B/107/X/2022
Perihal : Rekomendasi Dokter Anestesi Dari Luar Rumah Sakit Bhayangkara
Polda Papua Barat
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Direktur Rumah Sakit Bhayangkara Polda Papua Barat
di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini Saya merekomendasikan nama-nama Penata Anestesi di bawah ini
sebagai Penata Anestesi pengganti apabila Dokter tetap Anestesi di Rumah Sakit
Bhayangkara Polda Papua Barat berhalangan hadir. Sebagai pertimbangannya,
berikut saya lampirkan kelengkapan berkas administratif. Daftar nama Penata
tersebut adalah:

1.
2.
3.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Manokwari, …………….. 2022

Penanggung jawab Pelayanan Anestesi,

( )

Keterangan :
*) Berkas yang dilampirkan: fotocopy STR, fotocopy SIP, fotocopy Ijazah dan CV.
 POLRI DAERAH PAPUA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Perawat / Penata: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kopeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi Perawat / Penata-Perawat / Penata
lain. Saya menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercamtum
dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki.

Sertifikasi:

Universitas Tanggal:
Kolegium Tanggal:
Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi Konsil KePerawat / Penataan Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
NO JENIS PELAYANAN Klinis Klinis KETERANGAN
1 2 3 1 2 3
A Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tampa penyulit, resiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun

- Anestesia untuk prosedur diagnostik

endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan /
tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
 POLRI DAERAH PAPUA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

- Blok kaudal dengan atau tampa kateter

- Pengangulangan nyari pasca bedah

B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur

yang komplek namu tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam nyawa
( status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya
teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal
blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok
iliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok
scalp blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde
intubation, fibreoptik intubation,
cricrothyrotomi dan penguasaan airway
devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk HCU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
HCU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang
komplek dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat
pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam
basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
 POLRI DAERAH PAPUA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

sentran dan tekanan arteri)

- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah
(tehnik intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma
thorak, miasthenia gravis, sindrom vena
cava superior)

Kode Untuk Pemohon

1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan suvervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensi.

Kode Persetujuan Kewenangan Klinis

1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak disetujui karena bukan kopetensinnya.

Manokwari ..................................
.....

Pemohon Penanggung jawab Pelayanan Anestesi

....................................... .........................................