KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta- Malang Kode Pos : 65142 Indonesia
Telp : +62341- 4372841, 4372843
Website : rumahsakit.ub.ac.id E-mail : rumahsakit@ub.ac.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda tangan :

dr. Hanggia Primadita, MKes, Anestesiologi dan Terapi

SpAn Intensif
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani konsultasi dari dokter lain di bidang
spesialisasi yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas Sebelas Maret Surakarta Tanggal 2 Februari 2012

Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif Tanggal 2 Februari 2012

Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Spesialisasi Anestesiologi dan Terapi Intensif Berlaku hingga tanggal 19 September 2022

Petunjuk :
Untuk Dokter : tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang tersedia.
Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir
yang baru.

Untuk Mitra Bestari: mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
Dokter sesuai daftar Kode untuk Mitra Bestari; cantumkan persetujuan Mitra Bestari pada kolom persetujuan yang
tersedia. Persetujuan Mitra Bestari merupakan rekomendasi yang diberikan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
pemberian penugasan klinis (clinical appointment) dari Direktur Rumah Sakit Universitas Brawijaya Malang.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari).
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1- Kompeten sepenuhnya 1- Disetujui berwenang penuh

2- Kompeten sebagian 2- Disetujui berwenang sebagian
3- Memerlukan supervisi 3- Disetujui di bawah pengawasan
4- Tidak dimintakan kewenangannya 4- Tak disetujui, bukan kompetensinya
karena diluar kompetensi
5- Tidak dimintakan kewenangannya 5- Tak disetujui, sarana tak memadai
karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui
Tanggal Ketua Komite Medik,

(Dr. dr. Tatit Nurseta, Sp.OG (K))

Form Permohonan Kewenangan Klinis

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta- Malang Kode Pos : 65142 Indonesia
Telp : +62341- 4372841, 4372843
Website : rumahsakit.ub.ac.id E-mail : rumahsakit@ub.ac.id

Bagian I – KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis menurut piramid Miller tingkat kemampuan 4.
Berdasarkan resiko kewenangan klinis di bagi menjadi 4 (empat) kategori.

Kategori I Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah
Katagori II Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa
Katagori III Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa. Dokter
telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki pengalaman untuk prosedur dan
tindakan spesifik dari institusi yang diakui.
Katagori IV Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis
yang mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan formal yang
spesifik dari institusi yang diakui dan telah memiliki pengalaman yang cukup.

Kategori
No Kewenangan Klinis Diminta Rekomendasi
Resiko
Kewenangan Klinis Umum
1 Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support = BLS) I 1 1
2 Resusitasi Jantung Paru lanjut (Advanced Life Support =
I 1 1
ALS)
3 Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal) I 1 1
4 Tindakan Anestesia Umum I 1 1
5 Inhalasi dan Intravena I 1 1
6 Anestesia Bedah Digestif I 1 1
7 Anestesia Bedah Urologi I 1 1
8 Anestesia Bedah Ortopedi I 1 1
9 Anestesia Bedah Kebidanan / Ginekologi I 1 1
10 Anestesia Bedah THT I 1 1
11 Anestesia Bedah Mata I 1 1
12 Anestesia Bedah Gigi/Mulut I 1 1
13 Anestesia Pediatri umur >1 tahun I 1 1
14 Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT
I 1 1
Scan
15 Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter I 1 1
16 Blok epidural lumbal-thorakal dengan / atau tanpa kateter I 1 1
17 Blok kombinasi spinal-epidural I 1 1
18 Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter I 1 1
19 Penanggulangan Nyeri Paska Bedah I 1 1
20 Anestesia Bedah Syaraf II 1 1
21 Anestesia Bedah Non Jantung dengan kelainan Jantung II 1 1
22 Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya Teknik
II 1 1
Hipotensi)
23 Anestesia Intra Vena Total II 1 1
24 Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus brakhialis
II 1 1
dan cabang-cabangnya)
25 Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus lumbal
II 1 1
dan pleksus sacral beserta cabang-cabangnya)

Form Permohonan Kewenangan Klinis

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta- Malang Kode Pos : 65142 Indonesia
Telp : +62341- 4372841, 4372843
Website : rumahsakit.ub.ac.id E-mail : rumahsakit@ub.ac.id

26 Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal:blok

paravertebral, blok ilioinguinaliliohipogastrik, blok II 1 1
transverses abdominal plane, blok re-ktus abdominis)
27 Blok saraf wajah dan kepala (misal:blok scalp, blok saraf
II 1 1
tepi cabang Ganglion Gasseri)
28 Blok servikal superficial II 1 1
29 Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon) II 1 1
30 Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid,
coexisting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis II 1 1
(critically ill patients)
31 Intubasi dengan pipa double lumen (Endobrochial
II 1 1
Intubation)
32 Difficult airway management, baik dengan menggunakan
ETT, bebagai tipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi,
Percutaneus Dilatation Tracheostomi, retrograde II 1 1
intubation, fibreoptic intubation, cricothyrotomi, dan
penguasaan airway device yang lain
33 Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC) II 1 1
34 Menentukan indikasi masuk pasien ICU II 1 1
35 Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien ICU II 1 1
36 Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat pada
III & IV 1 1
pasien ASA ≥ 3
37 Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life Support =
III & IV 1 1
ALS, Advanced Cardiac Life Support = ACLS)
38 Penanggulangan Awal Gagal Nafas III & IV 1 1
39 Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi III & IV 1 1
40 Penanggulangan Awal Gagal Ginjal III & IV 1 1
41 Penanggulangan Awal Gagal – Metabolik, Asam Basa III & IV 1 1
42 Penanggulangan Awal Gagal Otak III & IV 1 1
43 Pemberian Nutrisi Enternal dan Parenteral III & IV 1 1
44 Pemasangan monitor invasive (Tekanan Vena Sentral dan
III & IV 1 1
Tekanan Arteri)
45 Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar) III & IV 1 1
46 Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet) III & IV 1 1
47 Anestesia Kombinasi Lumbal dan Epidural III & IV 1 1
48 Anestesia Epidural Torakal III & IV 1 1
49 Penanggulangan Nyeri Akut Paska Bedah (tehnik
III & IV 1 1
intravena, tehnik epidural)
50 Anestesia Bedah Torak (Bedah Paru, tumor mediastinum,
ventilasi satu paru, trauma torak, miasthenia gravis, III & IV 1 1
sindrom vena cava superior)
Kewenangan Klinis Spesifik (Sub Spesialis)
A. Sub spesialisasi Anestesi Kardiovaskular
1 Memiliki kemampuan melakukan Advance Cardiac Life
III & IV 1 1
Support, termasuk manajemen pada pasien dengan aritma
2 Mampu melakukan manajemen perioperatif pada pasien
dengan berbagai kelainan jantung, baik untuk pembedahan III & IV 3/5 3/5
kardiak maupun nonkardiak, elektif maupun emergensi
3 Mampu melakukan anestesia pada bedah jantung tertutup
maupun terbuka, baik pada pasien dewasa maupun III & IV 4/5 4/5
pediatric, elektif maupun emergensi

Form Permohonan Kewenangan Klinis

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta- Malang Kode Pos : 65142 Indonesia
Telp : +62341- 4372841, 4372843
Website : rumahsakit.ub.ac.id E-mail : rumahsakit@ub.ac.id

4 Mampu melakukan anestesia untuk kasus-kasus kelainan

koroner, katup jantung, penyakit jantung bawaan, serta
III & IV 4/5 4/5
kelainan-kelainan pembuluh darah besar, baik untuk
pembedahan kardiak maupun non kardiak
5 Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan
III & IV 1 1
hemodinamik invasive
6 Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan
III & IV 1 1
hemodinamik, baik invasive maupun tidak
7 Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik
III & IV 4/5 4/5
transtorakal maupun transesofageal.
8 Memahami secara mendalam semua aspek terkait
penggunaan teknologi sirkulasi ekstrakorporeal, termasuk III & IV 3 3
mesin pintas jantung-paru
9 Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat
III & IV 2 2
kardiovaskular
10 Mampu melakukan manajemen kelainan asam-basa dan
elektrolit serta kelainan metabolism lain selama III & IV 2 2
pembedahan berlangsung
11 Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien
III & IV 3 3
pascabedah jantung
B. Sub spesialisasi Anestesi Regional
1 Blok epidural servikal III & IV 3 3
2 Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen
III & IV 2 2
nyeri kronik dengan analgetik local dengan/tanpa steroid
3 Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen
III & IV 2 2
nyeri kronik dengan obat neurolitik
4 Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen
III & IV 3/5 3/5
nyeri kronik dengan teknik radio-frekuensi ablasi (RFA)
5 Blok nyeri musculoskeletal III & IV 2 2
6 Implantasi kateter subaraknoid/epidural untuk manajemen
III & IV 1 1
nyeri kronik
7 Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation) III & IV 4/5 4/5
C. Sub spesialisasi Anestesi Pediatri
1 Hipotermi terapeutik III & IV 3/5 3/5
2 Instilasi surfaktan III & IV 4/5 4/5
3 Tehnik hipotensi intraoperatif III & IV 3 3
4 Sirkulasi ekstrakorporel III & IV 4/5 4/5
5 Pemasangan CVC III & IV 1 1
6 Ekokardiografi III & IV 3/5 3/5
7 Bronkhoskopi III & IV 3 3
8 Pengelolaan IABP III & IV 1 1
9 Pemantauan tekanan intracerebral III & IV 2/5 2/5
10 CRRT III & IV 3/5 3/5
11 Pembedahan transplant III & IV 5 5
12 Pembedahan conjoined twin III & IV 3 3
13 Neonatus premature III & IV 1 1
14 Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele, Kelainan-
III & IV 1 1
kelainan bawaan lain
15 Perioperatif neonatal and pediatric intensive care III & IV 2 2
16 Anestesia regional pada anak di bawah 1 tahun III & IV 1 1
D. Sub spesialisasi Intensive Care

Form Permohonan Kewenangan Klinis

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta- Malang Kode Pos : 65142 Indonesia
Telp : +62341- 4372841, 4372843
Website : rumahsakit.ub.ac.id E-mail : rumahsakit@ub.ac.id

1 Pengelolaan Pasien ICU secara tuntas (Gagal nafas, Gagal

Ginjal, Gagal Sirkulasi, Gagal Otak, Gangguan Asam
Basa, Elektrolit Dan Metabolik, Gagal multiorgan, Sepsis, III & IV 1 1
Nutrisi Enternal dan Parenteral) pada kasus medic,
surgical, trauma
2 Prosedur trakeostomi perkutan III & IV 1 1
3 Continuous renal replacement therapy (CRRT) III & IV 3/5 3/5
4 Ventilasi Mekanik Lanjut III & IV 1 1
5 Goal Directed Hemodynamic Monitoring III & IV 1 1
6 Bronkoskopi III & IV 1 1
7 USG pasien kritis III & IV 2 2
8 Perioperatif intensive care III & IV 1 1
9 Penanggulangan nyeri pada pasien kritis III & IV 1 1
E. Sub spesialisasi Neuroanestesi dan Neurocritical Care
Mampu menangani kasus neuroanestesia dan neuro-critical care
pasien dewasa dan pediatric pada periode perioperatif (prabedah,
selama pembedahan, dan pascabedah di PACU & ICU), pada
pasien:
1 Tumor supratentorial advance (meningioma, tumor
hipofise secara open atau transphenoidal,
III & IV 4/5 4/5
craniopharingioma, tumor otak lainnya baik primer atau
metastase)
2 Tumor infratentorial (fossa posterior) III & IV 4/5 4/5
3 Anestesia pada awake craniotomy III & IV 3 3
4 Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk III & IV 3 3
5 Mampu menangani Neuro ICU advance: monitoring neuro
III & IV 3/5 3/5
(ICP, SJO2, NIRS, Microdialisis, Evoked potential)
F. Sub spesialisasi Manajemen Nyeri
1 Kemampuan untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang dan menegakkan diagnosis
III & IV 1 1
pada pasien dengan nyeri akut, kronik non-cancer dan
nyeri kanker secara holistik
2 Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut,
kronik non-cancer dan nyeri kanker dengan menggunakan III & IV 1 1
pendekatan farmakologi analgesia
3 Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut pasca
bedah maupun nyeri akut lainnya dengan melakukan
teknik Patient Controlled Analgesia dan insersi kateter III & IV 1 1
kontinyu (Intravenous, neuraksial epidural dan intrathecal,
dan blok saraf perifer)
4 Kemampuan melakukan tindakan-tindakan intervensi pada
penanganan nyeri akut, nyeri kronik non-cancer dan nyeri
kanker dengan penuntun ultrasound dan C-arm
III & IV 3/5 3/5
fluoroskopi, meliputi a.l. berbagai injeksi/blok saraf
perifer/ganglion, radiofrekuensi ablation saraf dan
ganglion, IDET, TENS, dll
5 Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non-
cancer dan nyeri kanker dengan pendekatan non- III & IV 2 2
farmakologik dan psikologi terutama pada kasus paliatif
6 Mampu mengelola suatu Acute Pain Service III & IV 1 1

Form Permohonan Kewenangan Klinis

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta- Malang Kode Pos : 65142 Indonesia
Telp : +62341- 4372841, 4372843
Website : rumahsakit.ub.ac.id E-mail : rumahsakit@ub.ac.id

Bagian II – REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Tanggal :

Komentar :

DAFTAR MITRA BESTARI

No Nama Spesialisasi Tanda tangan

Bagian III – KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Tanggal :

Komentar :

Komite Medik Sub Komite Kredensial

Ketua Ketua

(Dr. dr. Tatit Nurseta, Sp.OG (K)) (dr. Asri Prameswari, Sp.PD)

Form Permohonan Kewenangan Klinis