RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FKUI/RSCM

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

dr. R. Agung Suryoputro Dokter umum/PPDS Ilmu
Reksoprodjo Penyakit Dalam tahap III

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:
Universitas Islam Negeri Syarif 6 Juli 2013
Hidayatullah Jakarta
Kolegium: Tanggal:
Dokter Primer Indonesia 18 Juni 2013
Pelatihan: Tanggal:
- -

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:
Dokter umum/PPDS Ilmu Penyakit Dalam Selama mengikuti PPDS Penyakit Dalam di Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia
Petunjuk:
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan penugasan klinis (clinical appointment) dari Direktur
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan RSCM. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Tanggal Mengetahui,
Kepala Departemen

Prof. Dr. dr. Dadang Makmun, Sp.PD-KGEH

NIP 195911191985121001
 Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Penyakit
Dalam di RSCM berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Kategori I
Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien rendah. Dapat
ditangani oleh dokter umum dengan pelatihan singkat/ tanpa pelatihan; namun sudah cukup
berpengalaman.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Ketrampilan Anamnesis 1 1

Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik 1 1

Pemasangan akses vena perifer 1 1

Pemasangan NGT (96.6) 1 1

Pemasangan kateter urin 1 1

Pungsi vena 1 1

Pungsi arteri 1 1
Terapi cairan 1 1

Terapi nutrisi (99.15) 1 1

non-invasive mechanical ventilation (Terapi oksigen) 93.90 1 1

EKG dan interpretasinya 1 1

Konsultasi medis 1 1

Perawatan dekubitus 1 1

Perawatan luka 1 1

Arterial sampling for blood gas analysis 1 1

Local Anasthesia 1 1

Epistaxis control 1 1

Basic Life Support 1 1

Advanced Cardiac Life Support (99.60) 1 1

Thoracentesis (pungsi pleura) (34.91) 1 1

Percutaneous abdominal drainage (pungsi asites) (54.91) 1 1

Aspiration of skin and subcutaneous tissue (86.01) 1 1

Removal of nail, nail bed, or nail fold (86.23) 1 1

Routine chest x-ray, so described (87.44) 1 1

Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum (88.76) 1 1

Other x-ray of intestine (87.65) 1 1

Diagnostic ultrasound of urinary system (88.75) 1 1

Nonmechanical methods of resuscitation (93.93) 1 1

Limited eye examination (95.01) 1 1

Audiological examination (95.43) 1 1

Insertion of nasopharyngeal airway (96.01) 1 1

Insertion of oropharyngeal airway (96.02) 1 1

Insertion of endotracheal tube (96.04) 1 1

Gastric lavage (96.33) 1 1

Removal of intraluminal foreign body from ear without incision 1 1

(98.11)
Removal of intraluminal foreign body from nose without incision 1 1
(98.21)
Removal of other foreign body without incision (98.2) 1 1

Injection or infusion of thrombolytic agent (99.10) 1 1

Injection of insulin (99.17) 1 1

Injection or infusion of electrolytes (99.18) 1 1

Injection of anticoagulant (99.19) 1 1

Administration of tetanus antitoxins (99.56) 1 1

Prophylactic vaccination and inoculation against certain viral 1 1

diseases (99.4)
Conversion of cardiac rhythm (99.6) 1 1

Parenteral infusion of concentrated nutritional substances 1 1

(99.15)
Transfusion of packed cells (99.04) 1 1

Transfusion of platelets (99.05) 1 1

Transfusion of coagulation factors (99.06) 1 1

Respiratory medication administered by nebulizer (93.94) 1 1

Non-invasive mechanical ventilation (93.90) 1 1