DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul :
Putri Ratnasari, A.Md.Kep.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini

sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau

pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

Sertifikasi

Perguruan Tinggi : Tanggal : 9/22/2014

Kolegium (Sertifikat Tanggal :

Kompetensi):

Uji Kompetensi Tanggal : 2/23/2015

Jabatan Fungsional

Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal :

Pengembangan

Kompetensi Lainnya :

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 1401522203265178 Berlaku Hingga Tanggal : 01-07-2025

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : 33182059158/025/SIPP/II/2021 Berlaku Hingga Tanggal : 01-07-2025

PATEN PATI

nis Tenaga Kesehatan

Tanda Tangan :

s-kasus yang saya usulkan

nis seperti yang tercantum di bawah ini

atan saat ini, pendidikan dan / atau

Nomor : KH.00.30197

Nomor :

Nomor : 0027/STKH-A/II/2015

Institusi Penyelenggara :

STR)
Tanggal : 01-07-2025
P)
Tanggal : 01-07-2025
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan direkomendasikan

Keterangan : beri tanda ( √ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal :

Catatan :

(dituliskan semuanya)

Simpulan : (diisi)

….. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai …………..

(jenis tenaga kesehatan) dengan hasil ………. (kesimpulan rekomendasi)

terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Anggota Tim Kredensial

Kredensial (perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

( …………………….. ) ( ……………………….. )
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial / Mitra
Pengusul : Mas Imam Mahfut Bestari :
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang diminta kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
harus tercantum kodenya. tangan pada akhir bagian
Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul : Mas Imam Mahfut Bestari :
1. Komponen sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena belum
di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas
fasilitas tidak tersedia tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Pati)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta
1 Edukasi latihan napas 1
2 Edukasi pengaturan posisi 1
3 Edukasi teknik batuk efektif 1
4 Latihan batuk efektif 1
5 Latihan pernapasan 1
6 Pemantauan saturasi oksigen 1
7 Pemberian oksigen dengan masker wajah 1
8 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1
9 Pencegahan aspirasi 1
10 Pengambilan sampel darah vena 1
11 Pengaturan posisi Fowler 1
12 Pengaturan posisi semi Fowler 1
13 Penggunaan alat pelindung diri 1
14 Teknik relaksasi napas dalam 1
15 Pemantauan tanda vital 1
16 Pemasangan akses intravena 1
17 Pemasangan kateter urine 1
18 Pemberian (Administering) Obat 1
19 Pemberian (Administering) Obat
intramuskular 1
20 Pemberian (Administering) Obat intravena 1
21 Pemberian balut tekan 1
22 Pengambilan spesimen 1
23 Pengaturan posisi supine 1
24 Pengaturan posisi trendelenburg 1
25 Resusitasi jantung paru 1
26 Pemantauan berat badan 1
27 Pemantauan intake dan output cairan 1
28 Pemberian (Administering) Obat subkutan 1
29 Pemberian cairan intravena 1
30 Pemberian makanan 1
31 Pemberian minuman 1
32 Pengukuran berat badan 1
33 Edukasi inkontinensia urine 1
34 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1
35 Edukasi perawatan kateter urine 1
36 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 1
Edukasi terapi modalitas penguatan
37 otot
panggul/berkemih 1
38 Fasilitasi makanan tinggi serat 1
39 Pemantauan bising usus 1
40 Pemantauan pola eliminasi fekal 1
41 Pemantauan pola eliminasi urine 1
42 Pemasangan kateter urine 1
43 Pemberian latihan berkemih 1
44 Pemberian latihan eliminasi fekal 1
Pemberian (Administering) Obat
45 suppositoria
anal 1
46 Perawatan kateter urine 1
47 Dukungan ambulasi 1
48 Dukungan mobilitas fisik 1
49 Edukasi ambulasi 1
50 Edukasi aktivitas fisik 1
51 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
52 Edukasi perawatan gips 1
53 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu 1
54 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur 1
55 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 1
56 Pemantauan toleransi aktivitas 1
57 Pemasangan bidai 1
58 Pemberian latihan rentang gerak aktif 1
59 Pemberian latihan rentang gerak pasif 1
60 Pemberian tirah baring 1
61 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk
gerakan sendi pasif atau aktif 1
62 Perawatan gips 1
63 Promosi latihan/aktivitas fisik 1
64 Edukasi kunjungan keluarga 1
65 Elevasi ekstremitas 1
66 Latihan orientasi 1
67 Pemberian (Administering) Obat tetes
mata 1
68 Pemberian (Administering) Obat salep mata 1
69 Pembersihan telinga luar 1
70 Pemeriksaan payudara 1
71 Perawatan vulva hygiene 1
72 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 1
73 Pemantauan nyeri 1
74 Pemberian kompres dingin 1
75 Pemberian kompres hangat 1
76 Pemberian teknik relaksasi 1
Pengaturan posisi yang nyaman (misal.
77 topang dengan bantal, jaga sendi
selama
pergerakan) 1
78 Edukasi penanganan marah 1

Tanggal : 16-07-2022 Mengetahui,

Kepala Puskesmas :

Siswanto,S.Kep.,Ns
NIP. 19751128 199702 1001
Catatan (bila ada):

Tanggal penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan
1. Prayitno, S.Kep., Ners Ketua
2. Sarbi, S.Kep., Ners Anggota
3. Suprihati, S.Kep., Ners., M.Si Anggota
4. Parsudi, S.Kep., Ners Anggota
5. Tuntiana, S.Kep., Ners Anggota
gan Klinis

nsial / Mitra

telaah pada setiap

yang diminta.
ujuan sesuai dengan
. Bubuhkan tanda

Kredensial/Mitra

nang penuh
ah supervisi
karena belum

karena fasilitas

nis
as Kesehatan

Rekomendasi
Tanda Tangan
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal :

Menerangkan :
Putri Ratnasari, A.Md.Kep, telah menjalani kredensial sebagai pearwat terampil
dan diberikan/tidak diberikan*kewenangan klinis
sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (*coret salah satu)

Berlaku sampai Ditetapkan oleh :

dengan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati

dr. Edy Siswanto, MM

NIP. 196303282002121002
Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis
Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?
Ada penambahan tindakan ?

Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal : Tanggal :
Pemohon, Mengetahui Kepala Puskesmas,

(……………………… ) ( ……………………… )
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
Kesimpulan rekomendasi Tim Kredensial
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan bersangkutan bersangkutan
dilanjutkan ditambah dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis

bersangkutan bersangkutan yang bersangkutan
dibekukan untuk diubah/dimodifikasi diakhiri
waktu tertentu
Tanggal :

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

( ………………………………… ) ( ………………………………………………….. )
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal : Berlaku sampai dengan :

Menerangkan :
…..…… (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ………………
(jenis tenaga kesehata) dan diberikan/tidak diberikan* kewengan klinis sesuai hasil
rekomendasi tim kredensial.*(coret salah satu)
Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

dr. Edy Siswanto, MM.

NIP. 196303282002121002.
 Lampiran surat
Nomor …………………..
Tanggal …………………..

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

No. Nama Lengkap NIP Jabatan Permohonan
(Kredensial/
Rekredensial)

Kepala Puskesmas ……. (nama Puskesmas)

ttd

(Nama lengkap)
NIP. ………………………………….
II Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama tenaga kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

Surat/Sertifikat/Kartu
SEDANG PROSES
Tuliskan V

TIDAK ADA
Nomor (Valid)/TV

Nomor
Tanggal Tanggal
ADA
NO. MATERI Surat/Sertifik (Tidak)Valid)/
Dikeluarkan Berakhir
at/Kartu Informasi lain
jika perlu

1. Daftar riwayat
hidup
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji
kompetensi
jabfung
5. Surat
keterangan
Sehat
6. Sertifikat pelatihan/ workshop/ pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.

Keterangan: *) coret salah satu

Kepala Puskesmas ……… (nama Puskesmas)

ttd

(Nama lengkap)
NIP. ………………………………….
 Lampiran surat
Nomor :
Tanggal :

Daftar Ketetapan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

di Puskesmas ………………………………….

Ketetapan Kewenangan Klinis

Nama Tenaga Kesehatan

No. NIP Nomor Tanggal Berlaku Sampai

1.
2.
3.
4.
5.
dst.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pati

dr. Edy Siswanto, MM

NIP. 196303282002121002