DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT VOKASI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul :
Tanda Tangan:
NURHAYATI TOYYIBAH, A. Md. Kep.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: D-III AKPER Tanggal: 18 Agustus 2006 Nomor: 031/2006
Nazhatut Thullab Sampang
Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:
Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila
ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
1.
2.
3.
Dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: 1601521181508261 Berlaku Hingga Tanggal:
28 September 2023
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: 06.182/432.302/YANPRIM/SIPP/VI/2021 Berlaku Hingga Tanggal:
28 September 2023
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Mohon melakukan telaah pada setiap
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mita Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Dukungan ventilasi dengan bag- 3
valve-mask
2 Edukasi latihan napas 3
3 Edukasi pengaturan posisi 1
4 Edukasi ketidakseimbangan asam- 3
basa
5 Edukasi teknik batuk efektif 1
6 Fisioterapi dada 3
7 Latihan batuk efektif 1
8 Latihan pernapasan 1
9 Latihan pursed-lip breathing 3
10 Pemantauan hasil analisa gas 3
darah
11 Pemantauan respirasi 3
12 Pemantauan saturasi oksigen 1
13 Pemantauan tanda dan gejala 3
gagal napas
14 Pemantauan tanda dan gejala 3
hipoksia
(gelisah, agitasi, penurunan
kesadaran)
15 Pemantauan tanda-tanda 3
hiperventilasi
16 Pemasangan jalan napas buatan 3
(OPA dan
NPA)
17 Pembebasan jalan napas (head tilt, 3
chin lift,
jaw trust, in line)
18 Pemberian (Administering) Obat 3
inhalasi
19 Pemberian (Administering) Obat 3
nasal
20 Pemberian oksigen dengan masker
1
wajah
21 Pemberian oksigen dengan nasal
1
kanul
22 Pencegahan aspirasi 1
23 Pengambilan sampel darah kapiler 1
24 Pengambilan sampel darah vena 1
25 Pengaturan posisi Fowler 1
26 Pengaturan posisi semi Fowler 1
27 Penggunaan alat pelindung diri 1
28 Penghisapan jalan napas 3
29 Perawatan hidung 3
30 Perawatan selang dada 3
31 Perawatan trakheostomi 3
32 Skrining tuberkulosis 3
33 Teknik relaksasi napas dalam 1
34 Interpretasi EKG 3
35 Pemantauan CRT 3
36 Pemantauan hasil pemeriksaan
3
laboratorium
37 Pemantauan perubahan pulsasi
3
ekstremitas
38 Pemantauan tanda dan gejala 3
 perdarahan
39 Pemantauan tanda vital 1
40 Pemasangan akses intravena 1
42 Pemasangan EKG 3
43 Pemasangan kateter urine 1
44 Pemberian (Administering) Obat 1
45 Pemberian (Administering) Obat
1
intramuskular
Pemberian (Administering) Obat
46. 1
intravena
47. Pemberian balut tekan 1
48. Pengaktifkan code blue 3
49. Pengambilan spesimen 1
50. Pengaturan posisi supine 1
51. Pengaturan posisi trendelenburg 1
52. Resusitasi jantung paru 1
Edukasi aktivitas/latihan fisik saat
53. glukosa 3
darah tinggi
54. Edukasi diet 3
55. Edukasi pencegahan hiperglikemia 3
56. Edukasi pencegahan hipoglikemia 3
Edukasi pemantauan kadar
57. 3
glukosa darah
58. Edukasi nutrisi parenteral 3
Identifikasi indikasi pemberian
59. nutrisi 3
parenteral
Pemantauan akses intravena
60. terhadap flebitis 3
dan infiltrasi
61. Pemantauan berat badan 1
Pemantauan intake dan output
62. 1
cairan
63. Pemantauan kadar elektrolit 3
Pemantauan kepatenan selang
64. 4
nasogastrik
Pemantauan tanda dan gejala
65. 3
hiperglikemia
Pemantauan tanda dan gejala
66. 3
hipervolemia
 Pemantauan tanda dan gejala
67. 3
hipoglikemia
Pemantauan tanda dan gejala
68. hipovolemia 3
(dehidrasi)
69. Pemasangan selang nasogastrik 4
Pemberian (Administering) Obat
70. 2
subkutan
Pemberian (Administering) Obat
71. melalui 4
Selang Nasogastrik (NGT)
72. Pemberian cairan intravena 1
73. Pemberian makanan 1
74. Pemberian makanan enteral 1
Pemberian makanan melalui
75. Selang 4
Nasogastrik (NGT)
76. Pemberian minuman 1
77. Pemberian nutrisi parenteral 3
78. Pengukuran berat badan 1
79. Promosi berat badan 3
80. Edukasi inkontinensia urine 2
Edukasi latihan berkemih (bladder
81. 3
training)
82. Edukasi toilet training 3
Edukasi pengenalan tanda
83. 1
berkemih
84. Edukasi perawatan kateter urine 1
85. Edukasi rangsangan berkemih 3
Edukasi tanda gejala infeksi
86. 1
saluran kemih
Edukasi terapi modalitas
87. penguatan otot 2
panggul/berkemih
88. Fasilitasi berkemih yang teratur 3
89. Fasilitasi makanan tinggi serat 1
90. Identifikasi penyebab retensi urine 3
91. Pemantauan bising usus 1
92. Pemantauan pola eliminasi fekal 2
93. Pemantauan pola eliminasi urine 2
94. Pemasangan kateter urine 1
95. Pemberian latihan berkemih 1
96. Pemberian latihan eliminasi fekal 4
Pemberian (Administering) Obat
97. suppositoria 1
anal
Pengambilan sampel urine tengah
98. 3
(midstream) atau kultur
99. Pengosongan kandung kemih 3
100. Perawatan kateter urine 1
101. Dukungan ambulasi 1
102. Dukungan mobilitas fisik 1
103. Edukasi ambulasi 1
104. Edukasi aktivitas fisik 1
105. Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
106. Edukasi pencegahan osteoporosis 3
107. Edukasi penggunaan alat bantu 3
Fasilitasi ambulasi dengan alat
108. 4
bantu
Fasilitasi menghilangkan stres
109. 1
sebelum tidur
Pemantauan kelelahan fisik dan
110. 1
emosional
111. Pemantauan toleransi aktivitas 1
112. Pemasangan bidai 1
Pemberian latihan rentang gerak
113. 1
aktif
Pemberian latihan rentang gerak
114. 1
pasif
115. Pemberian tirah baring 1
Pengaturan posisi tubuh optimal
116. untuk 2
gerakan sendi pasif atau aktif
Promosi kepatuhan program
117. 3
latihan
118. Promosi latihan/aktivitas fisik 1
119. Rujukan ke unit rehabilitasi 3
120. Edukasi kunjungan keluarga 1
121. Elevasi ekstremitas 1
122. Kolaborasi pemberian pelunak tinja 3
123. Latihan orientasi 1
124. Pemantauan kejang berulang 3
125. Pemantauan parastesia 3
126. Pemantauan tingkat delirium 3
127. Pemantauan tingkat kesadaran 3
128. Pemantauan tingkat orientasi 3
129. Pemantauan perubahan sensasi 3
Pemberian (Administering) Obat
130. 1
tetes mata
Pemberian (Administering) Obat
131. 1
salep mata
132. Pembersihan serumen 3
133. Pembersihan telinga luar 1
134. Pencegahan kejang 3
Pencegahan peningkatan tekanan
135. 3
intrakranial
Pendampingan selama periode
136. 1
kejang
137. Pemantauan status mental 1
138. Reorientasi pasca kejang 3
139. Stimulasi taktil 3
140. Stimulasi verbal 3
141. Edukasi keluarga 3
Edukasi pencegahan perilaku
142. seksual 3
berisiko
143. Fasilitasi kebutuhan berkemih 1
Fasilitasi pemberian air susu ibu
144. 3
eksklusif
Identifikasi kemampuan ibu
145. 3
merawat bayi
146. Identifikasi sindroma premenstruasi 3
Pemberian (administering)
147. 3
magnesium sulfat
148. Pemeriksaan payudara 1
149. Perawatan vulva hygiene 1
150. Edukasi manajemen nyeri 3
 Edukasi pemantauan nyeri secara
151. 1
mandiri
152. Pemantauan nyeri 1
153. Pemberian kompres dingin 1
154. Pemberian kompres hangat 1
155. Pemberian latihan otogenik 3
Pemberian teknik imajinasi
156. 3
terbimbing
157. Pemberian teknik relaksasi 1
158. Pemberian terapi musik 3
Pengaturan posisi yang nyaman
(misal. topang dengan bantal, jaga
159. 1
sendi selama
pergerakan)
Penyusunan jadwal aktivitas dan
160. istirahat 3
harian
161. Dukungan koping keluarga 3
162. Dukungan proses berduka 3
163. Edukasi keterampilan koping 3
Edukasi metode modulasi
164.
pengalaman emosi (misal. latihan
3
asertif, teknik relaksasi,
jurnal, aktivitas penyaluran energi)
Edukasi pemantauan mood secara
165. 3
mandiri
Edukasi penanganan gangguan
166. 3
mood
167. Edukasi penanganan marah 1
168. Edukasi perawatan demensia 1
169. Edukasi seklusi 3
Edukasi teknik pencegahan
170. ekspresi marah 1
maladaptif
Fasilitasi pengisian kuesioner self
report (beck
171. 1
depression inventory, skala status
fungsional)
Identifikasi penyebab/pemicu
172. 1
kemarahan
173. Orientasi realita 3
Pelibatan keluarga dalam program
174. 3
perawatan
 Pemantauan isi halusinasi
(misalnya,
175. 1
kekerasan atau membahayakan
diri)
176. Pemantauan perilaku halunisasi 1
Pemantauan potensi perilaku
177. 3
agresif
178. Pemantauan tingkat stres 3
Pemberian dukungan interaksi
179. 3
sosial
Pemberian kesempatan
180. mengekspresikan 3
marah secara adaptif
Pemberian lingkungan yang aman
181. dan 3
nyaman
182. Pemberian reduksi ansietas 3
Pemberian rekomendasi terlibat
183. dalam 3
kelompok pendukung
184. Pemberian teknik distraksi 1
185. Pemberian terapi kelompok 1
186. Pemberian terapi keluarga 1
Pencegahan aktivitas pemicu
187. 3
agresi
Pencegahan cedera fisik akibat
188. ekspresi 3
marah
Pengenalan reaksi marah terhadap
189. 3
stressor
190. Pengendalian marah 3
191. Perawatan jenazah 1
192. Perawatan paliatif 1
193. Perawatan Klien terminal 1
194. Promosi citra tubuh 3
195. Promosi dukungan spiritual 3
196. Promosi harapan 3
197. Promosi harga diri 1
198. Promosi hubungan positif 1
199. Promosi kepercayaan diri 1
200. Rujuk untuk psikoterapi 3
 Deteksi dini kesehatan mental
201. 3
pada anak
Deteksi dini pertumbuhan dan
202. 3
perkembangan bayi dan balita
203. Deteksi dini stunting 3
Edukasi resistensi antimikroba
204. 3
pada anak
Edukasi cara perawatan bayi/anak
205. 3
di rumah
Edukasi deteksi dini HIV/AIDS
206. pada 3
bayi/anak
Edukasi promosi perlekatan saat
207. 3
menyusui
208. Edukasi menyusui 3
209. Edukasi pijat bayi 2
210. Edukasi pemberian MP-ASI 3
Edukasi pencegahan infeksi pada
anak (pemberian imunisasi, cuci
211. 3
tangan, dan
pemberian obat cacing)
Edukasi pencegahan penyakit tidak
212. menular 3
pada anak
213. Edukasi perawatan bayi 3
Edukasi perawatan HIV/AIDS pada
214. 3
anak
Edukasi stimulasi perkembangan
215. 3
bayi/anak
Pemantauan TTV bayi dan anak
216. (TD, suhu, 3
nadi, pernapasan)
Pembentukan kelompok swabantu
217. 3
ASI
218. Pemberian MP-ASI 3
219. Pemberian terapi bercerita 3
220. Pemberian terapi bermain 3
221. Perawatan paliatif pada anak 3
Promosi aktivitas/latihan fisik pada
222. 3
anak
Dukungan perawatan diri:
223. 1
BAB/BAK
Dukungan perawatan diri:
224. 1
berpakaian
225. Dukungan perawatan diri: 1
 makan/minum
226. Dukungan perawatan diri: mandi 1
227. Edukasi perawatan diri 1
228. Edukasi perawatan kaki 1
229. Edukasi perawatan mulut 1
230. Perawatan integritas kulit 1
231. Perawatan kaki 1
232. Perawatan kuku 1
233. Perawatan mulut 1
234. Perawatan rambut 1
235. Promosi kebersihan 1
236. Identifikasi tingkat pengetahuan 1
237. Bimbingan antisipatif 3
238. Edukasi program pengobatan 3
239. Edukasi program perawatan 3
240. Edukasi prosedur/tindakan 3
241. Perencanaan pulang 3
Promosi kepatuhan program
242. 3
pengobatan
Promosi kepatuhan program
243. 3
perawatan
244. Promosi literasi kesehatan 3
245. Delegasi tindakan Keperawatan 3
Dukungan keluarga merencanakan
246. 3
perawatan
247. Edukasi komunikasi efektif 3
248. Edukasi parenting 3
249. Dukungan penampilan peran 3
250. Koordinasi diskusi keluarga 3
251. Mobilisasi keluarga 3
Modifikasi perilaku keterampilan
252. 3
sosial
253. Pendampingan keluarga 3
254. Promosi dukungan keluarga 3
255. Promosi dukungan sosial 3
256. Promosi keutuhan keluarga 3
257. Promosi komunikasi efektif 3
258. Promosi pengasuhan 3
259. Promosi sosialisasi 3
260. Rujukan ke terapi keluarga 3
261. Edukasi pencegahan infeksi 3
262. Edukasi imunisasi/vaksin 3
263. Edukasi pencegahan jatuh 3
264. Edukasi pencegahan luka tekan 3
265. Edukasi penggunaan obat topikal 1
266. Edukasi perawatan kulit 1
267. Edukasi preoperatif 3
268. Edukasi therapy skin to skin 1
Identifikasi faktor risiko kecelakaan
269. 3
kerja
Identifikasi faktor risiko masalah
270. 3
kesehatan
271. Identifikasi penggunaan obat 3
272. Identifikasi reaksi alergi 3
Identifikasi tanda dan gejala
273. 3
overdosis
274. Pemantauan efek samping obat 3
275. Pemantauan integritas kulit 3
Pemantauan kepatuhan minum
276. 3
obat
277. Pemantauan risiko bunuh diri 3
278. Pemantauan risiko cedera 1
279. Pemantauan risiko infeksi 1
280. Pemantauan risiko jatuh 1
Pemantauan risiko perilaku
281. 1
kekerasan
282. Pemasangan alat pengaman 1
283. Pemasangan brace /neck collar 4
284. Pemberian imunisasi/vaksin 3
Pemberian informed consent
285. 3
tindakan
286. Pemberian tepid sponge 1
287. Penerimaan rujukan balik 3
288. Pencegahan cedera 3
289. Pencegahan infeksi 3
290. Pencegahan jatuh 3
291. Pencegahan perilaku kekerasan 3
292. Pengekangan fisik 3
293. Pengendalian infeksi 3
Penyediaan lingkungan aman dan
294. 1
nyaman
295. Perawatan amputasi 1
296. Perawatan luka 3
297. Perawatan luka bakar 3
298. Perawatan model kangguru 3
299. Perawatan sirkumsisi 3
300. Rujukan Klien 3
301. Surveilens masalah kesehatan 3
302. Transfer Klien 1
303. Triase 3
Kewenangan Tambahan/ Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(........................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan dengan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
Catatan
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
...(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai...(jenis tenaga kesehatan) dengan
hasil...(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(........................................) (........................................)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
...(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai...(jenis tenaga kesehatan) dan
 diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pamekasan

Ttd dan cap dinas

(.........................................)

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(..............................) (..............................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekokmendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan ditambah bersangkutan dikurangi
Kewenangan yang
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan klinis yang
bersangkutan dibekukan
diubah/ dimodifikasi bersangkutan diakhiri
untuk waktu tertentu
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(....................................) (....................................)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
....(nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai .....(jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

(............................................)