DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:
Hindanah,Amd kep

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Sajuga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian daro kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: 001/2002
12-09-2002
Kolegium (Sertifikat Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan 20-01-2011 0126/IV/MTKP-JATIM/UK-P/D-III/I/

Fungsional Kesehatan 2011
(bila ada):

Pelatihan/Workshop/
Pengembangan Kompetensi
Lainnya:

PENGISIAN BORANG 29-05-2022 0193/DPW-PPNI/SK/K.S/IV/2022

PENDIDIKAN KEPERAWATAN
BERKELANJUTAN (PKB)
STANDARTISASI KOMPETENSI 29-05-2022 0192/DPW/-PPNI/SK/KS/IV/2022
PERAWAT DITINJAU DARI
ASPEK LEGAL ETIK DAN
PENGEMBANGAN KUALITAS
PERSONAL DAN PROFESIONAL
MELALUI PENDIDIKAN
KEPERAWATAN
BERKELANJUTAN (PKB)
PERAN PERAWAT DALAM 25-7-2019 0294/DPW.PPNI/SK/K.S/VII/2019
MEMBERIKAN PELAYANAN
KEPERAWATAN DI ERA
4.0[ ERA
DIGITALISASI/INDUSTRIALISASI]
CHILDREN `S PROBLEM 28-4-2019 SKP/DPW PPNI/SK/KS/X/2019
SOLUTION IN THE DI GITAL ERA
TO MULTIPLE
BASIC TRAUMA CARDIAC LIFE 13-10-2019 SKPDPWPPNIPROV.JATIM NO;
SUPPORT [BTCLS] 0525/DPW.PPNI/SK/K.S/X/2019
Surat Tanda Registrasi (STR)
 Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
1601522224493536 29-11-2027

Surat Izin Praktik (SIP)

MASIH DALAM PROSES
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul. Bestari.
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis
berdasarkan daftar Kode untuk yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Tenaga Kesehatan Pengusul yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
tersedia. Setiap daftar kewenangan bagian.
klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul. Bestari.
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Edukasi latihan napas 1 V
2 Edukasi pengaturan posisi 2 V
3 Edukasi teknik batuk efektif 3 V
4 Latihan batuk efektif 5 V
5 Latihan pernapasan 6 V
6 Pemantauan respirasi 7 V
7 Pemantauan saturasi oksigen 8 V
8 Pemantauan tanda dan gejala V
gagal napas 9
9 Pemantauan tanda dan gejala V
hipoksia
(gelisah, agitasi, penurunan
kesadaran)10
10 Pembebasan jalan napas (head V
tilt, chin lift,
jaw trust, in line)11
11 Pemberian oksigen dengan V
masker
rebreathing atau non
rebreathing12
12 Pemberian oksigen dengan V
masker wajah 13
13 Pemberian oksigen dengan V
nasal kanul 14
14 Pencegahan aspirasi 15 V
15 Pengambilan sampel darah V
vena 17
16 Pengaturan posisi Fowler 18 V
17 Pengaturan posisi semi Fowler V
19
18 Penggunaan alat pelindung diri V
20
19 Teknik relaksasi napas dalam24 V
20 Pemantauan CRT 25 V
21 Pemantauan perubahan pulsasi V
ekstremitas 26
22 Pemantauan tanda dan gejala V
perdarahan 27
23 Pemantauan tanda vital 28 V
24 Pemasangan EKG 29 V
25 Pemasangan kateter urine 30 V
26 Pemberian (Administering) Obat V
31
27 V
Pemberian (Administering) Obat
Intramuscular 32
28 Pemberian (Administering) Obat V
intravena 33
29 Pemberian balut tekan 34 V
30 Pengambilan specimen 37 V
31 Resusitasi jantung paru 40 V
32 Edukasi diet 43 V
33 Edukasi pencegahan V
hiperglikemia 44
34 Edukasi pencegahan V
hipoglikemia 45
35 Pemantauan intake dan output V
cairan 51
36 Pemantauan tanda dan gejala V
hypovolemia (dehidrasi)56
37 Pemberian cairan intravena 58 V
38 Edukasi inkontinensia urine 67 V
39 Edukasi konstipasi 68 V
 40 Edukasi perawatan kateter urine V
72
41 Pemasangan kateter urine 81 V
42 Pemberian (Administering) Obat V
suppositoria 84
43 Pemasangan bidai 95 V
44 Pemantauan Skala Koma V
Glasgow 107
45 Pemantauan tingkat kesadaran V
110
46 Pemberian (Administering) Obat V
tetes mata 112
47 Pemberian (Administering) Obat V
salep mata113
48 Edukasi manajemen nyeri 155 V
49 Pemberian kompres hangat 167 V
50 Pemberian teknik relaksasi 171 V
51 V
Pengaturan posisi yang nyaman
(misal.
topang dengan bantal, jaga
sendi selama
pergerakan)173
52 Edukasi prosedur/tindakan 305 V
53 Perencanaan pulang 306 V
54 Edukasi efek samping obat339 V
55 Edukasi pencegahan infeksi340 V
56 Identifikasi penggunaan obat350 V
57 Pemberian informed consent V
tindakan366
58 Penjahitan luka377 V
59 Perawatan luka 380 V
60 Perawatan luka bakar 381 V
61 Perawatan sirkumsisi 381 V
62 Rujukan Klien 382 V
63 Triase 384 V
Tanggal:30 November 2022 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kendal

drg. RETNO DEWI SULISTIORINI, MM

NIP. 197602062003122005
Catatan (bila ada) :
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul. Bestari.
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis
berdasarkan daftar Kode untuk yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Tenaga Kesehatan Pengusul yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
tersedia. Setiap daftar kewenangan bagian.
klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul. Bestari.
5. Kompeten sepenuhnya 5. Disetujui berwenang penuh
6. Memerlukan supervisi 6. Disetujui dibawah supervisi
7. Tidak dimintakan kewenangannya 7. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
8. Tidak dimintakan kewenangannya 8. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 ANAMNESA V
2 MENGENALI GEJALA DAN TANDA V
KLINIS PENYAKIT/KELAINAN DI
LUAR PENYAKIT/ KELAINAN GIGI
DAN MULUT UTNUK KEMUDIAN
DILAKUKAN RUJUKAN
3 PEMERIKSAAN INTRA DAN EXTRA V
ORAL
4 INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN V
RADIOLOGI
5 MENEGAKKAN DIAGNOSIS V
PENYAKIT/KELAINAN GIGI DAN
MULUT
6 MENETAPKAN PROGNOSIS DAN V
RENCANA PERAWATAN
PENYAKIT/KELAINAN GIGI DAN
MULUT
7 MENGISI REKAM MEDIS V
8 MEMBUAT SURAT RUJUKAN V
9 MEMBUAT RESEP V
10 MEMBUAT KETERANGAN SAKIT V
11 MELAKUKAN KIE V
PENYAKIT/KELAIAN GIGI DAN
 MULUT
12 STERILISASI DAN ASEPSIS V
13 PERAWATAN LESI RINGAN PADA V
JARINGAN MULUT
14 ANESTESI LOKAL V
15 PENCABUTAN GIGI V
16 TATA LAKSANA PERDARAHAN V
17 BLS V
18 TATALAKSANA TINGKAH LAKU V
ANAK
19 PIT DAN FISSURE SEALANT V
20 TOPIKAL APLIKASI FLUOR V

21 PREVENTIVE ADHESIF V
RESTORATION
22 TERAPI DENTIN HIPERSENSITIF V
23 PENGUKURAN INDEK KESEHATAN V
GIGI MULUT
Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kendal

drg. RETNO DEWI SULISTIORINI, MM

NIP. 197602062003122005
Catatan (bila ada) :
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan