Jakarta, 4 April 2021

Lampiran : 3 ( Tiga ) lembar

Perihal : Permohonan kredensial perawat/ bidan

Kepada Yth :
Direktur RSUD Budhi Asih
Di
Tempat
Dengan hormat :

Bersama dengan ini saya menyampaikan permohonan porses kredensial di RSUD Budhi Asih dengan Data
sebagai berikut :

Nama : Rahmawati

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Juli 1984

Lulusan : D3 Keperawatan tahun 2006

Jabatan : PJ Shift

Area Kerja : IGD

Alamat : Jl. Kayu tinggi RT10/RW09 No. 56 Cakung Timur, Jakasrta Timur 13910

Sebagai Bahan pertimbangan berikut sy lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy SIPP
4. Pas Foto warna 1 lembar 4 x6
5. Rincian kewenangan klinis ( RKK ) sesuai PK /BP di area kerja

Besar harapan saya kirannya permohonan ini dapat diterima dan sebelumnya saya mengucapkan terimakasih
atas perhatian yang diberikan .

Hormat saya.

……………………………..
Lampiran 1

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : Rahmawati

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Juli 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : JL. Kayu Tinggi RT10/RW09 No. 56 Cakung Timur, Jakarta Timur

Telepon : 081806734351

Email : rahmasalmaazka@gmail.com

Nomor NIRA : 31720386272 Tahun Kadaluwarsa: 2021

Nomor STR : 1201522182317771 Tahun Kadaluwarsa 2023

B. DATA PENDIDIKAN TERAKHIR

Institusi Pendidikan : Universitas Muhammadiyah Jakarta

Jurusan/Program : DIII Keperawatan

Nomor Ijazah : 148643

Tanggal Lulus : 6 September 2006

C. DATA PEKERJAAN

Unit Kerja : Perawat IGD

Jabatan : PJ Shift

Level Kompetensi

Saat Ini : Beginner/Advance Beginner/ Competent/ Proficient/ Expert

(coret yang tidak perlu)

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu Kotak)

 Kredensial  Re Kredensial

 Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

 Ya  Tidak
Ya pernah, tahun 2019 Kredensial PK2

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

 Ya  Tidak

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...................................................................... ............................. .................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi  Ya  Tidak

 Dibekukan  Ya  Tidak

 Dicabut  Ya  Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...............................................................................................
F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda
ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

Bukti
Institusi
Tahun (Nomor Sertifikat/
Jenis CPD Penyelenggara
Surat Tugas/SK
Pelatihan Pembimbingan Pusat Pengembangan Perawat 2018 No. 082/P/CI/PPPI/IV/2018
Klinik Indonesia

Sertifikat Keahlian Himpunan Perawat Gawat 2020 P0311191918

Darurat dan Bencana Indonesia
Emergency Nursing HIPGABI 2019 No. 00432/-084.34/XI/2019
Intermediate Level (ENIL)

Seminar Kesehatan Peran ENC 2018 0555/DPW.PPNI/DKI/SK/

Pelayanan Tenaga SKP/K.S/XII/2018
Kesehatan Pasien ODHA
Seminar International Indonesia National Nurses 2018 KHCI/K.S/IV/2018/A/408
Management Emergancy Association (INNA)

Orientasi Standar Mutu dan RSCM 2018 62.01/VII.3/25942/2018

Keselamatan Pasien

Program Bahasa Inggris Brilliant English Course 2018 421.9/050/418.47/2018

G. Kewenangan Klinis yang Diajukan dan Assesmen Mandiri ( Level Kompetensi
Diatasnya)

Kemampuan
No Kewenangan Klinis (Mandiri & Delegasi) saya saat Bukti
ini*
K BK
1. Mengukur tekanan darah V

2. Menghitung denyut nadi V

3. Menghitung frekuensi nafas V

4. Mengukur suhu tubuh V

7. Melakukan pemeriksaan Kesadaran V

8. Melakukan pengkajian keperawatan V

9 Menganilisa Data V

10 Merumuskan Diagnosa keperawatan V

11 Membuat intervensi keperawatan V

12 Melakukan Implementasi V

13 Melakukan Evaluasi Keperawatan V

14 Melatih pasien Teknik napas dalam V

15 Mengajarkan batuk efektif V

16 Memberikan oksigenisasi (kaloborasi) V

17 Melakukan suction pada jalan napas V

18 Menilai saturasi oksigen dengan pulse oksimetri V

19 Melakukan pembebasan jalan napas dengan OPA V

20. Memasang NGT (kaloborasi) V

21. Memberikan nutrisi melalui NGT V

22. Menghitung berat badan V

23. Memasang foley kateter V

24. Melatih bladder training V

25. Memasang infus V

26. Menghitung intake dan output V

27 Menghitung balance cairan V

 Kemampuan
No Kewenangan Klinis (Mandiri & Delegasi) saya saat Bukti
ini*
K BK
28 Mengatur posisi semi fowler V

29 Mengatur posisi Fowler V

30 Mengatur posisi mika, miki V

31 Mengatur posisi dorsal rekumben V

32 Melakukan perekaman EKG (kaloborasi) V

33 Melakukan inhalasi (kaloborasi) V

34 Melakukan injeksi IM, IV, IC, SC (kaloborasi) V

35 Menghitung dosis obat (kloborasi) V

36 Menghitung kebutuhan cairan (kaloborasi) V

37 Memberikan obat oral, SL (kaloborasi) V

38 Melakukan pembersihan luka diabetes V

39 Melakukan RJP (kaloborasi) V

40 Melakukan kompres hangat dan dingin V

41 Melakukan kompres basah V

42 Mengganti pakaian pasien V

43 Membantu personal hygine pasien V

44 Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya V

45 Melakukan perawatan infus V

46 Memeberikan bantuan hidup dasar (kaloborasi) V

47 Melepas infus V

48 Mengajarkan etika batuk V

49 Mengambil darah sample cito V

50 Memberikan obat dengan prinsip 8 benar V

Keterangan:

K.......Kompeten
BK... .Belum Kompeten
*.......Beri Tanda V pada kolom K bila kompeten dan beri tanda V pada kolom BK bila
belum kompeten
H. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas :..........................................................................(Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : 4/April/2021 (Tanggal/Bulan/Tahun)

Lampiran 2

Rekomendasi Mitra Bestari

NAMA :

UNIT KERJA :
LAMA KERJA :

LEVEL KOMPETENSI
:
SAAT INI

TANGGAL PENGAJUAN :

NAMA MITRA LEVEL SUB

NO TANDA TANGAN
BESTARI KOMPETENSI SPESIALISASI

1 .............
2 ............
3 .........
4 ............
5 .............

KEWENANGAN ASESMEN MANDIRI REKOMENDASI

KLINIK YANG
NO DIAJUKAN
Belum Kewenangan Kewenanga Tidak
(Level kompetensi Kompeten
Kompeten penuh n Supervisi
diatasnya) diberikan
kewenangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :

Mitra Bestari melakukan kredensial dengan telaah dokumen bukti untuk setiap
kewenangan klinis yang diminta . Jika dirasa perlu, bisa dilakukan : wawancara, uji tulis,
atau uji praktik klinik.
Jakarta, ......./............../...... ......

Ketua Sub Komite Kredensial

(....................................)
Lampiran 3

CATATAN ETIK DAN DISIPLIN PERAWAT

TANGGAL SIKAP/PERILAKU HASIL PENILAIAN KETERANGAN

DIRI
( diisi oleh perawat
yang bersangkutan )
Menurut saya diri saya sudah
baik, namun masih harus terus
belajar dan mempertahankan
tanggung perkerjaan.

Kepala Unit/ KARU/KATIM Perawat Yang Dinilai

( ) ( )
 PETUNJUK PENGISIAN CATATAN ETIK DAN DISIPLIN PERAWAT

1. Kolom tanggal : Diisi tanggal kejadian

2. Kolom Sikap/ Perilaku : Diisi sikap perawat baik sikap positif maupun
negatif oleh atasannya.

Contoh sikap positif : Menunjukkan sikap

baik yg dapat menjadi role model untuk
lingkungan kerjanya

Contoh sikap negatif:

Melanggar prinsip etik dan disiplin profesi

perawat, melanggar SPO klinik

3. Kolom Hasil Penilaian diri : Diisi oleh perawat yang bersangkutan

Terkait penilaian diri terkait sikap positif dan
Atau negatif.

4. Keterangan Atasan : Diisi oleh atasan perawat terkait verifikasi

terhadap sikap negatif dan pembinaan yang
telah dilakukan.