APLIKASI KREDENSIALING TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN

PROFESI PENATA ANESTESI

A IDENTITAS
Nama Pemohon : HERWADI
NIP/NIK : 197703311997031001
Tanggal Lahir : 31 MARET 1977
Mulai kerja di RSUD Sambas : 1 JULI 2005
Ruangan : INSTALASI BEDAH SENTRAL
Telepon : 082358858438
Email : herwadisolihin@gmail.com
B STATUS REGISTRASI (saat ini)
Nomor Registrasi Kredensial : DI ISI OLEH PETUGAS KOMITE

Nomor Ijazah : 019/D.IV KAR/2013 /003681

Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
Nomor STR
Masa berlaku sampai STR
Nomor sertifikat kompetensi
: POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
: 28 FEBRUARI 2013
: D (DIPLOMA) IV
20 15 6 1 2 22-4250875
: 31 MARET 2027
: 1398/REK/P2KB-IPAI/III/2022 (Jika Ada)

C STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ..........
D PRASYARAT KREDENSIALING
1 Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak

Jika ya :..................................................................

2 Apakah anda sebelumnya sudah memiliki surat penugasan klinis yang

menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan
klinis dan nomor surat penugasan klinik.

Ya Tidak

Jika ya :..................................................................

3 Apakah kewenangan klinis anda sebelumnya pernah:

a Dikurangi Ya Tidak

b Dibekukan Ya Tidak

c Dicabut Ya Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi :

...................................................................................................................

4 Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan :

Ya Tidak
 1. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung
Melakukan kunjungan ke pasien di ruangan
rawat nginap(pre anestesi)
Melakukan pemeriksaan dan penilaian status
fisik pasien
Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang
mendukung diagnose bila diperlukan atas
pelimpahan tugas dari dr spesialis anestesi
Membuat assesment pre anestesi
Melakukan inform consent tindakan anestesi
Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi
Membuat dokumentasi pemberian informasi
tindakan anestesi umum
Membuat dokumentasi pemberian informasi
tindakan anestesi regional
Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor
tanda - tanda vital pasien.
Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai
dengan jenis anestesi (STATICS) pada general anestesi
Menyiapkan trolley emergency/emergency kit
Melakukan pengecekan kembali dokumen status
pasien.
Melakukan premedikasi,ringan dan sedang
Melakukan premedikasi,sedang dan dalam.
Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre
medikasi
Melakukan pendokumentasian sebelum masuk
keruangan operasi
Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai
jenis anestesi (umum,regional dll )
Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non
invasif
Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi
elektif
Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi
emergency
Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka
pemberian cadangan oxygen
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan endotracheal tube pada pasien operasi
elektif.
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan
endotracheal tube pada pasien operasi elektif dengan
pendampingan dr anestesi/penata anestesi level IV
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan endotracheal tube pada pasien
emergency dengan pendampingan dr anestesi/
penata anestesi level IV
Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan endotracheal tube pada pasien
emergency
Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face
mask dengan pendampingan dr anestesi /penata
anestesi PK V

KREDENSIAL TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBASPage 2

 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face
mask
Pemberian anstesi umum dengan pemasangan
Laringeal mask dengan pendampingan dr anestesi
dan peneta anestesi PK V
Pemberian anstesi umum dengan pemasangan
Laringeal mask
Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi
Melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital sebelum
pembedahan di mulai
Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan
pemberian obat -obatan dan gas anestesi selama
operasi dengan pendampingan dr anesesi dan penata
anestesi PK V
Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan
pemberian obat -obatan dn gas anestesi selama
operasi
Monitoring TTV pada fase anestesi
Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit
selama operasi
Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan
kesadaran sesuai instruksi DPJP anestesi
Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi
Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka
pemulihan kesadaran
Melakukan pembersihan saluran nafas dengan
suction
Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan
pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V dan
Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea
Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea
Memantau respon pasien
Memberikan antidutum (reverse )
Transportasi pasien ke recovery room atau ke icu
Mempersiapkan alat - alat untuk anestesi regional
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien
bersama pendampingan dokter anatesi/penata
anastesi PK V
Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik (
Tekanan darah, nadi, jumlah perdarahan, turgor
kuli, serta tingka nyeri pasien)
Merapikan kembali kamar operasi
Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi
Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan
ALDRATE SCORE
Melakukan resusitasi jantung paru
Melakukan management airway pada pasien
codeblue diruang resusitasi
Melakukan intubasi pada pasien codeblue diruang
resusitasi

2. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) yang anda

ikuti dalam 3 tahun terakhir

KREDENSIAL TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBASPage 3

 Bukti Institusi
Tahun
(Nomor Sertifikat/ Surat Penyelenggara Jenis Kegiatan
Kegiatan
Tugas/SK) Kegiatan
SK.0501/DPD-IPAI/P2KB-
2019 DPD IPAI KALBAR SEMINAR
SKP/X/2019
2020 DL.020.02.1280.TU.VI.202 ITEKKES BALI WABINAR
0
2020 SK.0812/DPP-IPAI/P2KB- KTKI WEBINAR
SKP/VII/2020
2020 SK.0805/DPP-IPAI/P2KB- DPP IPAI WEBINAR
SKP/VI/2020
2020 SK.0701/DPP-IPAI/P2KB- DPP IPAI WEBINAR
SKP/V/2020
2021 3354/III/2021/DIKLAT RSPAD GATOT WEBINAR
SOEBROTO
2021 0101/DPP-IPAI/P2KB- KTKI WEBINAR
SKP/VI/2021
2021 0027/DPP-IPAI/SKP/III/ RS MITRA BIMBINGAN
2021 PLUMBON MAHASISWA

A. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

KREDENSIAL TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBASPage 4