Perihal: : Proses Kredensial

Lampiran : Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinik

Kepada
Yth. Direktur RS Sinar Kasih Toraja
Di
Tempat

Dengan hormat, dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinik sebagai Staf Keperawatan di Rumah Sakit Sinar Kasih
Toraja.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Makale,

( )

Berkas Yang Diperlukan:

1. Foto Copy STR
2. Foto Copy Ijazah
3. Curiculum Vitae
4. Foto Copy Surat Ijin Praktik
5. Foto Copy KTP
6. Pas Foto 4x6
7. Sertifikat Pelatihan
8. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
9. Surat Pernyataan telah mengikuti program Orientasi
Penyusunan Kunjungan Pre Anastesi
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melakukan kunjungan ke pasien di ruangan rawat
1
nginap(pre anestesi)

Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik

2
pasien

Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang

3 mendukung diagnose bila diperlukan atas pelimpahan 
tugas dari dr spesialis anestesi

4 Membuat assesment pre anestesi 

5 Melakukan inform consent tindakan anestesi

6 Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi

Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan 

7
anestesi umum

Membuat dokumentasi pemberian informasi tindakan 

8
anestesi regional

II. Asuhan Pelayanan Pre Anestesi Diruangan Persiapan Dan Kamar Operasi
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor tanda -
1
tanda vital pasien.

Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai dengan

2
jenis anestesi (STATICS) pada general anestesi

3 Menyiapkan trolley emergency/emergency kit

4 Melakukan pengecekan kembali dokumen status pasien.

5 Melakukan premedikasi,ringan dan sedang

6 Melakukan premedikasi,sedang dan dalam.

7 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi

Melakukan pendokumentasian sebelum masuk keruangan

8
operasi

Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai jenis

9
anestesi (umum,regional dll )
III. Asuhan Intra Anestesi Umum
SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non invasif

2 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi elektif

Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi

3
emergency

Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka pemberian

4
cadangan oxygen

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan

5
endotracheal tube pada pasien operasi elektif.

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan

6 endotracheal tube pada pasien operasi elektif dengan
pendampingan dr anestesi/penata anestesi level IV

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan

7 endotracheal tube pada pasien emergency dengan
pendampingan dr anestesi/ penata anestesi level IV

Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka pemasangan

8
endotracheal tube pada pasien emergency

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask

9
dengan pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V

10 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan face mask

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal

11 mask dengan pendampingan dr anestesi dan peneta
anestesi PK V

Pemberian anstesi umum dengan pemasangan Laringeal

12
mask

13 Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi

Melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital sebelum

14
pembedahan di mulai

Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan

15 pemberian obat -obatan dan gas anestesi selama operasi
dengan pendampingan dr anesesi dan penata anestesi PK V

Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan

16
pemberian obat -obatan dn gas anestesi selama operasi
 17 Monitoring TTV pada fase anestesi

Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit selama

18
operasi

Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan

19
kesadaran sesuai instruksi DPJP anestesi

20 Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi

Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka pemulihan

21
kesadaran

22 Melakukan pembersihan saluran nafas dengan suction

Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan

23
pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK V dan

24 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea

25 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea

26 Memantau respon pasien

27 Memberikan antidutum (reverse )

28 Transportasi pasien ke recovery room atau ke icu

IV. Intra Anestesi Pada Anestesi Spinal/Regional

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Mempersiapkan alat - alat untuk anestesi regional

2 Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh dokter anastesi

V. Intra Anestesi Pada Tiva/ Total Intravena Anstesi

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien bersama
1
pendampingan dokter anatesi/penata anastesi PK V

2 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada pasien

VI. Pasca Anestesi Di Ruang RR

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
 Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik ( Tekanan
1 darah, nadi, jumlah perdarahan, turgor kuli, serta tingka
nyeri pasien)

2 Merapikan kembali kamar operasi

3 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi

Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan

4
ALDRATE SCORE

5 Mampu mengevaluasi hasil pemasangan kateter epidural

6 Mampu memantau tingkat kesadaran dan refleks klien

VI. Tindakan Emergency Pada Lingkup Kegawatdaruratan

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Melakukan resusitasi jantung paru

Melakukan management airway pada pasien codeblue

2
diruang resusitasi

3 Melakukan intubasi pada pasien codeblue diruang resusitasi

Pemohon

( )