No.RM :................................

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama Pasien :..................................
DAN
DATA OBAT-OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN
Tanggal Lahir :...............................
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
jam: tanggal: Dikirim ke Farmasi Tanggal:...............

Jam :................................

Alergi Obat: Manifestasi Alergi: Dampak *)

1 Ringan

2 Sedang

3 Berat

4 *) Cek list salah satunya

5
Pemberian
Obat yang Didapat
Pada Saat dirawat di
Waktu Obat yang dibawah RS (IGD, Instalasi
No Nama Obat Dosis Rute Pemberia dari Rumah
Aturan Pemberia Rawat Jalan dan
(mg,ml,.icrog n Terakhir
Pakai Perawatan)
ram,unit) n
Ya Tidak Ya

6
 7

10

11

12

13

14

15

Profesi Nama dan Tanda Tangan Tanggal

Petugas Farmasi
 :.......................................................

ien :.......................................................

Lahir :.......................................................

Farmasi Tanggal:....................................

:.......................................................

salah satunya

Obat yang Didapat

Pada Saat dirawat di Obat Diteruskan
RS (IGD, Instalasi Ketika Keluar RS
Rawat Jalan dan
Perawatan)

Tidak Ya Tidak
Tanggal
 MONITORING OBAT YANG DIGUNAKAN OLEH PASIEN

NAMA PASIEN:
KET:
CHECKLIST BILA DIGUNAKAN NO REKAM MEDIK:
SILANG BILA TIDAK DIGUNAKAN TANGGAL LAHIR:

TANGGAL OBAT DIGUNAKAN

NO NAMA OBAT ATURAN PAKAI EDUKATOR KET
P S M P S M P S M P S
JAM
JAM
JAM
JAM
JAM
JAM
JAM
JAM
Paraf Perawat yang memonitoring
Paraf Keluarga pasien yang memberikan obat

MONITORING OBAT HGH ALERT YANG DIGUNAKAN OLEH PASIEN

TANGGAL OBAT DIGUNAKAN
NO NAMA OBAT ATURAN PAKAI KET
P S M P S M P S M P S M
JAM
PERAWAT 1
PERAWAT 2
JAM
PERAWAT 1
PERAWAT 2
JAM
PERAWAT 1
PERAWAT 2
GUNAKAN

M P S M

AKAN

P S M