PAKTA INTEGRITAS

(LETTER OF UNDERTAKING)

Saya yang bertandatangan di bawah ini : 2. Saya dalam menggunakan username dan password tidak memiliki niat dan/atau
Nama : melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk
manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki
NIK : potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang
Alamat : terlibat dengan tindakan di atas.

Jabatan : 3. Saya telah melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang
berbagai peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait dan mematuhi seluruh
Unit Kerja : ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pakta integritas ini dibuat
dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan
disini. Demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun
1. Saya telah menerima username dan password aplikasi tersebut dibawah pidana apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.
ini:
N Demikian Pakta Integritas ini saya tandatangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
NAMA APLIKASI – BPJS KESEHATAN GRUP APLIKASI
O

1 Luar Paket InaCBG / Legalisasi Pelayanan Watampone,

Yang Menandatangani,
2 Primary Care – BPJS Pelayanan

4 Info Denda Pelayanan Pelayanan

5 Virtual Claim (VClaim) Pelayanan

6 Finger Print (SEP RS) Kepesertaan