(LETTER OF UNDERTAKING)
Demikian Pakta Integritas ini saya tandatangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
........................., ..../..../.......
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Bagian Mutu Layanan Faskes
Materai Rp. 10.000,
Tanda tangan &
Stempel
................................................ ...........................................