Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat

(SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Tabanan
di
Tabanan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
No Telp/HP (WA) :
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. STR Asli;
2. Surat Keterangan Tempat Praktek;
3. Surat Pernyataan Kecukupan SKP;
4. Bukti Kecukupan SKP;
5. FC Kartu BPJS
6. Pas foto berwarna 4x6 ( dikirimkan melalui WA : 081285612174 atau email
dpmptsp.tabanan@gmail.com );
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Izin Praktek;
8. Melampirkan SIP I dan/atau SIP II untuk pengajuan SIP berikutnya.
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami sampaikan terima kasih.
Tabanan, .................................... 2024
Pemohon,

( ____________________________ )
 SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor STR :
Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen kecukupan SKP yang dipergunakan dalam proses pengusulan SIP
adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal berkaitan dengan dokumen yang
bersangkutan.
2. Apabila kami terbukti melanggar surat pernyataan yang telah kami tanda tangani, maka kami
bersedia menerima atau dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan bersedia dilakukan pencabutan SIP serta mempertanggung jawabkan perbuatan
kami secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan untuk menjadi maklum

Tabanan,

Materai
Rp.10000

( _________________________________ )