BLANGKO

SEKTOR KESEHATAN
Nomor : Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu
Perihal : Permohonan Persetujuan Pintu Kabupaten Mojokerto
Pemenuhan Komitmen Izin
UMOT (Usaha Mikro Obat Di –
Tradisional) MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin UMOT (Usaha Mikro
Obat Tradisional) sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. UMOT (Usaha Mikro Obat
Tradisional)
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama UMOT :
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor telepon :
- No Fax :
- Email :

3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin UMOT (Usaha Mikro Obat Tradisional) dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
 9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum);
10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
14. Fotocopy Dokumen Lingkungan Hidup;
15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
17. Daftar sediaan Obat Tradisional yang akan diproduksi; dan
18. Data tenaga teknis kefarmasian/tenaga kesehatan tradisional jamu penanggung jawab,
meliputi Kartu Tanda Penduduk, ijazah, Surat Tanda Registrasi, surat pernyataan sanggup
bekerja penuh waktu, dan surat perjanjian kerja sama tenaga teknis kefarmasian/tenaga
kesehatan tradisional jamu penanggung jawab dengan Pelaku Usaha.
19. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
PRT (Perusahaan Rumah
Tangga) Alat Kesehatan dan Di –
PKRT (Perbekalan Kesehatan MOJOKERTO
Rumah Tangga)

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin PRT (Perusahaan
Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga) sebagai
pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Izin PRT (Perusahaan Rumah
Tangga) Alat Kesehatan dan
PKRT (Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga)
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama PRT dan PKRT :
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor telepon :
- No Fax :
- Email :
1. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga) dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum);
10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
14. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup;
15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
17. Sertifikat pelatihan pelaksanaan perusahaan rumah tangga yang baik bagi pelaku usaha.
18. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan
Pemenuhan Komitmen dan Pelayanan Terpadu Satu
Sertifikat Produksi Pangan Pintu Kabupaten Mojokerto
Rumah Tangga (SPP-IRT)
Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Sertifikat Produksi Pangan
Rumah Tangga (SPP-IRT) sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai
berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Sertifikat Produksi Pangan
Rumah Tangga (SPP-IRT)
- Nomor Induk Berusaha (NIB)
- Nama PRT dan PKRT
- Alamat :
:
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan
- Kabupaten :
- Nomor telepon :
- No Fax :
- Email :
:
:
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT) dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum);
10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
14. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup;
15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
17. sertifikat penyuluhan keamanan pangan.
18. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu
Perihal : Permohonan Persetujuan Pintu Kabupaten Mojokerto
Pemenuhan Komitmen Izin
Toko Alat Kesehatan Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Toko Alat Kesehatan
sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
1. Toko Alat Kesehatan
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Toko Alat kesehatan :
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor telepon :
- No Fax :
- Email :

2. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Toko Alat Kesehatan dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP
6. Foto Copy NPWP
7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Jual Beli / Sewa)
8. Foto Copy Akte Pendirian dan/atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum)
9. Foto Copy IMB Lokasi Usaha
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;Denah Bangunan Beserta
Ukurannya
12. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
14. Foto Copy Izin Toko Alat Kesehatan Perpanjangan Terakhir
15. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya)
16. Foto Copy Penunjukan sebagai Toko Alat Kesehatan
17. Daftar Alat – Alat Kesehatan yang dijual.
18. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Operasional Klinik
Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Operasional Klinik
sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Klinik
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Klinik :
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor hp/tlp :
- No Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Operasional Klinik dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum);
10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
14. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan Hidup );
15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
17. Denah Bangunan beserta Ukurannya;
18. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);
19. Profil Sarana Kesehatan meliputi :
20. (Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan
penunjang administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan );
21. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir;
22. Surat Penunjukan Dokter PenanggungJawab;
23. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Dokter Penanggungjawab;
24. Daftar Riwayat Pekerjaan Dokter Penanggungjawab;
25. Surat Pernyataan kesediaan Bekerja sebagai Pelaksana bagi setiap Pekerja;
26. Foto Copy Ijazah Dokter, STR, SK Penempatan PTT, SIP Dokter;
27. Foto Copy Ijazah paramedis , SIB, SIPB, Surat Ijin Kerja , Surat Ijin Praktek Perawat;
28. Daftar Tarif Komponen Pelayanan yang disetujui oleh kepala Dinas Kesehatan;
29. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat;
30. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).
31. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Apotek
Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Apotek sebagai
pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Apotek
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Apotek :
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor hp/tlp :
- No Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp.

6.000,-
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Apotek dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto copy KTP;
6. Foto copy NPWP;
7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa/Dokumen lain yang sah);
8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin yang
Wajib Berbadan Hukum);
9. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
12. Denah bangunan beserta ukurannya;
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
14. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
15. Izin Apotek terakhir (untuk perpanjangan);
16. Foto copy Ijazah Apoteker;
17. Foto copy Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan Surat registrasi Apotek (STRA);
18. Daftar Nama Asisten Apoteker (Ijazah, Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK));
19. Daftar rincian Peralatan Apotek;
20. Surat Pernyataan dari Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak bekerja pada sarana
farmasi lainnya dan apotik lain bermetrai Rp.6.000,-;
21. Akte Perjanjian Kerjasama antara PSA dan APA;
22. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan
dan bermetrai Rp. 6.000,-
23. Rekomendasi IAI (Ikatatan Apoteker Indonesia) Asli;
24. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).
25. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy
format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Toko Pintu Kabupaten Mojokerto
Obat
Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Toko Obat sebagai
pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Toko Obat
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Toko Obat :
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor hp/tlp :
- No Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp.

6.000,-
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Toko Obat dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto copy KTP 1(satu) lembar;
6. Foto copy NPWP 1(satu) lembar;
7. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual Beli/Sewa);
8. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin yang
Wajib Berbadan Hukum);
9. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
12. Denah bangunan beserta ukurannya;
13. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3(tiga) lembar;
14. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
15. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
16. Izin Toko Obat terakhir (untuk perpanjangan);
17. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker;
18. Foto copy Surat tanda Register Tenaga Kefarmasian (STRTTK) dan (SIKTTK);
19. Surat Pernyataan Patuh Terhadap Perundang-undangan yang berlaku di bidang
farmasi;
20. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melanggar Perundang-undangan yang berlaku;
21. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang mempinyai SIP;
22. Rekomendasi dari Persatuan Ahli farmasi Indonesia (PAFI) Asli;
23. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan);
24. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy
format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Mendirikan Rumah Sakit Kelas
C, Kelas D, dan Kelas D Pratama Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Mendirikan Rumah
Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama sebagai pemenuhan komitmen dengan data –
data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Izin Mendirikan Rumah Sakit
Kelas C, Kelas D, dan Kelas D
Pratama
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Rumah Sakit :
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor hp/tlp :
- No Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum);
10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
14. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan Hidup );
15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
17. Denah Bangunan beserta Ukurannya;
18. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);
19. Profil Sarana Kesehatan meliputi :
(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan
penunjang administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan );
20. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir;
21. Studi Kelayakan;
22. Master Plan;
23. Surat Pernyataan Pemohon yang menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang
berlaku;
24. Hasil Pemeriksaan air selama 6 (enam) bulan.
25. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF
yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Operasional Rumah Sakit Kelas
C, Kelas D, dan Kelas D Pratama Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Operasional Rumah
Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Pratama sebagai pemenuhan komitmen dengan data –
data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Izin Operasional Rumah Sakit
Kelas C, Kelas D, dan Kelas D
Pratama
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Rumah Sakit :
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor hp/tlp :
- No Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum);
10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
14. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan Hidup );
15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
17. Denah Bangunan beserta Ukurannya;
18. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);
19. Profil Sarana Kesehatan meliputi :
(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan
penunjang administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan );
20. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir;
21. Studi Kelayakan;
22. Master Plan;
23. Surat Pernyataan Pemohon yang menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang
berlaku;
24. Hasil Pemeriksaan air selama 6 (enam) bulan.
25. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF
yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Operasional Laboratorium Klinik
Umum Pratama Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Operasional
Laboratorium Klinik Umum Pratama sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data
sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Laboratorium Klinik Umum
Pratama
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Laboratorium Klinik :
Umum Pratama
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor hp/tlp :
- No Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
8. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum);
9. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
10. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
11. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
12. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
14. Foto Copy Izin Laboratorium Kesehatan / Toko Alat Kesehatan / Optikal Perpanjangan Terakhir;
15. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya).
16. Mengisi Formulir A, Formulir A1, Formulir A2, Formulir A3, Formulir A4, Formulir A5;
17. Peta Lokasi Sarana Kesehatan satu Kecamatan;
18. Data Peralatan Kesehatan dan Alat Laboratorium;
19. Foto Copy Surat Keterangan Pengelolaan Lingkungan;
20. Data Keterangan dan Foto Copy Ijazah Termasuk Tenaga Dokter Penanggung Jawab;
21. Surat Pernyataan yang akan menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang berlaku.
22. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF
yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Penyelenggaraan Pengendalian
Vektor dan Binatang Pembawa Di –
Penyakit MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
26 tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor
Kesehatan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Penyelenggaraan
Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit sebagai pemenuhan komitmen
dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Pengendalian Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Pengendalian Vektor dan :
Binatang Pembawa Penyakit
- Alamat :

- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor hp/tlp :
- No Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen

persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
8. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
9. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib
Berbadan Hukum);
10. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
11. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
12. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
13. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
14. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup;
15. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
17. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha
18. Daftar tenaga entomology kesehatan atau tenaga kesehatan lain yang terlatih bidang
entomologi kesehatan;
19. Daftar bahan dan peralatan pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit.
20. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF
yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,……………………………………………….
Pemohon,

Materai 6000
Stempel

(……………………………………………………………..)
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
PUSKESMAS Kabupaten Mojokerto
di
MOJOKERTO

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin puskesmas dengan data–data sebagai
berikut :

1. PEMOHON :
Nama Pemohon :………………………………………….
No. KTP :………………………………………….
Alamat :………………………………………….
No. Telpon :………………………………………….
Jabatan :………………………………………….
NPWP :………………………………………….

2. NAMA PUSKESMAS :
Nama Puskesmas : ………………………………………..
Jenis Puskesmas : ………………………………………..
Alamat tempat Puskesmas :…………………………………………
………………………………………….
No. Telpon :………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten : …………………………………………

Mojokerto,

Hormat kami,
Pemohon

Materai 6.000,-

(…………………….……………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………....

Alamat : …………………………………………………………

Temapat, tanggal lahir : …………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………

Tahun lulus : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai pelaksana teknis ……………………….

Nama Sarana : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dimulai sejak Puskesmas tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja
sebagai penanggungjawab Puskesmas lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Foto copy Ijazah ;

2. Foto copy SIPP, SIK, SIB, SIPB ;
3. SK penempatan ;
4. Suarat penugasan / Tanda registrasi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mojokerto,

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

( …………………………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mentaati peraturan perundangan yang

berlaku dibidang penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Nama Puskesmas : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mojokerto,

Yang membuat pernyataan,

Penanggungjawab

Materai
Rp. 6.000

( …………………………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………....
Alamat : …………………………………………………………
Temapat, tanggal lahir : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Tahun lulus : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada

Nama Puskesmas : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dimulai sejak Puskesmas tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja
sebagai penanggungjawab puskesmas lain.
Terlampir kami sampaikan :
1. Foto copy Ijazah ;
2. Foto copy SIPP, SIK, SIB, SIPB ;
3. SK penempatan ;
4. Suarat penugasan / Tanda registrasi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mojokerto,

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

( …………………………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mentaati peraturan perundangan yang

berlaku dibidang penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Nama Puskesmas : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mojokerto,

Yang membuat pernyataan,

Penanggung jawab

Materai
Rp. 6.000

( …………………………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama Puskesmas : …………………………………………………………

Bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mojokerto,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Penanggung jawab

Materai Materai
Rp. 6.000,- Rp. 6.000,-

( ………………………. ) ( ………………………… )
4. Optik

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Modal dan Pelayanan Terpadu
Optik Satu Pintu
Kabupaten Mojokerto
Di –
MOJOKERTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat /Tgl. Lahir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Surat Izin Penyelenggaraan Optik dengan keterangan sebagai
berikut :

A. USAHA OPTIKAL
Nama Usaha :
Alamat Usaha :
No. Telepon :

B. PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

Ijasah Refraksi Optisien yang sudah disahkan oleh Departemen Kesehatan Republik
Indonesia ( Foto Copy terlampir )
1.1 Diterbitkan Oleh :
1.2 Tanggal :
1.3 Sebagai Usaha :
1.4 Lama Pendidikan :

Bersama ini kami sertakan kelengkapan sebagaimana terlampir. Demikian Permohonan ini
kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangan sebagaimana mestinya dan atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih

Mojokerto, 28 Februari 2008

Pemohon,

Materai Rp. 6.000

(……………………………….)