Nomor : Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Komitmen Izin Pintu Kabupaten Mojokerto
Penyelenggaraan Angkutan Di –
Barang MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, bersama ini kami sampaikan kelengkapan
persyaratan Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang sebagai pemenuhan komitmen dengan
data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor tlp :
- Pekerjaan :
- Email :

2. Izin Penyelenggaraan Angkutan

Barang
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor tlp :
- Nomor Fax :
- Email :

3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana :
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp.
6.000,-
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/ Sewa);
8. Foto copy SPP PBB Tahun Terakhir;
9. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha;
10. Foto Copy Akte Pendirian dan/ atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin
yang wajib Berbadan Hukum);
11. Foto Copy Izin Prinsip/ Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
 12. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13. Surat pernyataan bermaterai tentang kesanggupan untuk memiliki atau menguasai
5 (lima) kendaraan bermotor bagi angkutan darat;
14. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan
kendaraan (garasi/ pool kendaraan) bagi angkutan darat;
15. Rekomendasi dari Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman Dan
Perhubungan;
16. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF
yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
17. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.....................................200
8

Pemohon,

Materai 6.000

(................................)
1. Izin Usaha Angkutan Barang

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Usaha dan Pelayanan Terpadu Satu
Angkutan barang Pintu Kabupaten Mojokerto
Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, bersama ini kami sampaikan kelengkapan
persyaratan Izin Usaha Angkutan Barang sebagai pemenuhan komitmen dengan data – data
sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor tlp :
- Pekerjaan :
- Email :

2. Izin Usaha Angkutan Barang

- Nama Perusahaan :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor tlp :
- Nomor Fax :
- Email :

3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan, maka bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan
sebagai berikut:
1. Mengisi Formulir permohonan izin bermaterai Rp. 6.000,-
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah disyahkan bagi
pemohon yang berbentuk badan hukum;
4. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. surat pernyataan bermaterai tentang kesanggupan untuk memiliki atau
menguasai 5 (lima) kendaraan bermotor bagi angkutan darat;
6. surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan
kendaraan (garasi/pool kendaraan) bagi angkutan darat.
 7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman
Dan Perhubungan;
8. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF
yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
9. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.....................................200
8

Pemohon,

Materai 6.000

(................................)