KOMODITAS BATUAN

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran :
Bapak Bupati Bogor
Perihal : Permohonan Perpanjangan
IUP Operasi Produksi di
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT..
Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan IUP Operasi Produksi Nomor
..tanggal yang habis masa berlakunya tanggal dengan penjelasan sebagai
berikut :

1. Komoditas : Mineral bukan logam / batuan **

2. Lokasi Penambangan :
a. Rt/Blok/Kampung :
b. Desa, Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Kode Wilayah :
e. Luas : Hektar
Dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara :
- Sebelah Timur :
- Sebelah Selatan :
- Sebelah Barat :
Untuk bahan pertimbangan bapak kami lampirkan :
1. Surat permohonan bermaterai;
2. Akta pendirian perusahaan yang bergerak di di bidang usaha pertambangan yang telah di sahkan
Menteri Hukum dan HAM;
3. Foto Copi KTP Pemohon;
4. Foto Copi Nomor Pokok Wajib Pajak;
5. Surat keterangan domisili;
6. Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik;
7. Foto copy IUP Operasi Produksi yang lama;
8. Tanda lunas pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir;
9. Bukti pembayaran pajak mineral bukan logam ataukomoditas batuan tiga bulan terakhir
10. Dokumen laporan akhir kegiatan operasi produksi;
11. Dokumen laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan;
12. Dokumen rencana kerja dan anggaran biaya;
13. Dokumen reraca sumber daya dan cadangan;
14. Tenaga ahli pertambangan dan / atau geologi;
15. Pernyataan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
16. Dokumen Analisa Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup / Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL/UPL) yang telah disahkan
instansi berwenang;
17. Rekomendasi Camat mengenai aspek sosial dan status tanah;
18. Peta batas wilyah usaha pertambangan dilengkapi koordinat dengan skala minimal 1 : 10.000;
19. Potocopi Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) atau Izin Lokasi
20. Bukti penguasaan lahan atau Rekomendasi untuk lokasi yang merupakan kewenangan instansi lain
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
2014
Pemohon,

Materai 6000
Dan
Stempel Perusahaan