........................

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : Kepala Dinas penanaman modal Dan Pelayanan
Terpadu satu Pintu
Provinsi Jawa Barat
Perihal : Pemohonan izin sumur pasak
Di
Bandung
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Status Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
a. Kantor :
Telp/Fax :
b. Lokasi :
Telp /Fax :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah (IPH) Pantek* ke..... ()
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan diatas materai dengan stempel dan cap perusahaan;

2. Photo copy KTP
3. Photo copy akte pendirian perusahaan dan pengesahannya
4. Foto copy IPPT,IMB dan HO
5. Buku Rencana pengambilan air
6. Upaya pengelolaan lingkungan hodrogeologi
7. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari masyarakat asli di ketahui RT/RW dan kepala Desa
8. Surat Pernyataan siap membuat sumur Rsapan bermaterai
9. Peta Lokasi rencana titik sumur
10. NPWP

Demikian permohonan ini kami ajukan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

Materai
Rp. 6000
(..................)

Catatan :

- Permohonan dibuat rangkap 3(tiga)

- (*) Coret yang tidak perlu