Surabaya, 10 Oktober 2016

Nomor : 0901/A.A8/WIUP/2016 Kepada:

Sifat : Penting Yth.Bapak Administratur Pelayanan
Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu( P2T)
Perihal : Permohonan Wilayah Provinsi Jawa Timur
Izin Usaha Pertambangan JI.PahlawanNo.116
(WIUP) di-
SURABAYA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan : i.e. Direktur/Komisaris dari CV/PT. xxx

Dengan ini saya mengajukan permohonan Wllayah lzin Usaha Pertambangan

(WIUP) untuk:
1. Mineral :
2. Luas Area : …….Hektar
3. Status kepemilikan : Tanah Masyarakat/Tanah Pribadi
4. Lokasi Penambangan
a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :

Dengan batas-batas lokasi area pada lokasi wilayah pertambangan koordinat

geografis lintang dan bujur WIUP (terlampir) yaitu :
a. Batas Utara :
b. Batas Timur :
c. Batas Barat :
d. Batas Selatan :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Direktur/Komisaris (KTP) dengan
legalisir
2. Foto Copy Kartu Pokok Wajib Pajak Perusahaan (NPWP) dengan
legalisir
3. Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan dari Kepala Desa dengan
legalisir (asli)
4. Surat pernyataan kebenaran Salinan dokumen bermaterai
5. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha yang bergerak di bidang
pertambangan
6. Susunan direksi dan daftar pemegang saham perusahaan.
7. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dengan legalisir.
8. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dengan legalisir
9. Peta Lokasi WIUP dan Titik Koordinat (Lintang dan Bujur)
10. Peta bathymetry (peta yang menggambarkan kedalaman laut dan disajikan
dengan menggunakan garis kontur kedalaman) - khusus untuk
permohonan pasir laut.
11. Gambar memanjang sungai dan melintang sungai untuk ruas sungai yang
dimohon yang telah disahkan oleh instansi terkait, untuk permohonan yang
masuk wilayah sungai dan kantong lahar – khusus untuk permohonan
yang masuk wilayah sungai dan kantong lahar saja.
12. Salinan bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi
hasil lelang WIUP mineral logam dan batubara – khusus untuk
permohonan WIUP mineral logam dan batubara

Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya WIUP nanti,

saya menyatakan tunduk p a tu h pada semua peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku khususnya dibidang Pertambangan dan petunjuk-
petunjuk yang berlaku.
 Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas
perhatian serta bantuan disampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

Ttd + materai

Pemohon