SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

Denganinisayamenyatakanbahwabersediamengikutiprosedurkesehatan
Covid-lgpadaSaatmelakukanpengurusanSertipikattanahdiKantorBadan
PertanahanNasionalKotaBalikpapandengancara3MyaituMENGGUNAKAN
MENCUGI TANGAN SESERING MUNGKIN DAN
MENJAGAJARAK
MASKER,
AMANMINIMALl(SATU)METER(MENERAPKANSocIALDISTANCING).

dan apabira saya meranggar pernyataan

Demikian surat pernyataan ini saya buat,
tersebut, saya siap menerima sanksi yang berlaku' atas perhatian nya saya
ucapkan Terimakasih.

BalikPaPan'
Yang membuat Pernyataan,

RP. 10.000
Perihal : Permohonan Pengukuran Kepada :

Hak Atas Tanah di Kelurahan Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Kota Balikpapan
di - BALIKPAPAN

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bhpak untuk mengadakan Pengukuran Hak Atas
Tanah kamj yang terletak di :

Jalan
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan : Balikpapan
Kota : Balikpapan

. Dasar Penguasaan
I
)
3
4

. Penggunaan Tanah : Perumahan / Pertanian / Perkantoran / Rumah Tinggal / Tempat Usaha

/ Ruko r)
a Luas m'(
meter persegi)

Segala akibat yang te{adi dalam rangka pengukuran tersebut diatas adalah sepenuhnya menjadi
tanggungjawabkami.

Demikian Permohonan ini kami buat untuk mendapatkan bantuan dan perhatian sepenuhnya.

Balikpapan,
Pemohon,

') Coret yang tidak perlu

 SURAT PERI{YATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur TH
Pekerjaan
Alamat

No. Telepon : Rumah Hp

Dengan ini saya menyatakan dan sepakat:

1. Menghadirkan saksi batas pada waktu pengukuran, tanggal Jam:.........

2. Patok batas sebagai tanda batas telas terpasang sesuai surat pemyataan pemasangan tanda batas,
tanggal

Demikian pemyataan ini saya buat dan apabila ada salah satu butir pemyataan yang tidak saya

penuhi, akan menjadi tanggung jawab saya dan pengukuran akan dijadwalkan ulang secepat-

ccpatnya 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal ini, dengan demikian keterlambatan proses

pengukkuran ini disebabkan oleh saya sendiri.

Balikpapan,

Diketahui oleh Juru Ukur Ydng membuat pemyataan

materai
Rp. 6.000,-
 SURAT PERIIYATAA}I
PEMASANGAN TAFIDA BATAS DAIY PERSETUJUAN YAIYG BERBATASAN

Yang bertanda tangsn di bawah ini:

Nama
Umur
NIK
Peked aan
AIamat

Adalah pemilik tanah yang terletak di Jalan/gang Kelurahan

Kecamatan ....... Kota Balikpapan sgluas * ... ...... ...m2 berdasarkan alas hak
nom0r .r..r
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:
l. Telah memasang patolc/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ade pihak yang
3. Apabila luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas peral ihan haklsurat-surat
lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami tidak keberatan dan menerima luas hasil ukur
petugas Kantor Pertanahan;
4. Apabila luas hasil ukur lebih besar dari yang tertulis pada alas haldakta hak/surat-surat lain
datam berkas permohonan sertipikat saya tidak mengambil hak orang dan tidak ada perolehan
lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya dengan hal tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak saya bersedia dituntut di
hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: Balikpapan,

Sebelah Utara Yang pernyataan
( .)
Sebelah Tirnur
( .) (Meterai)
Sebelah Selatan
(,. ..)
Sebelah Barat
( )
SKETSA BIDAI\IG TANAII
lnformasi Sketsa Harus ada alamat jelas, gambaran lokasi tetangga batas dan relatif dari tempat penting
(contoh: SPBU dan lain-lain) atau unsur geografis (ialan, sungai,
Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui Lurah

*t rnln-,.*;1j-Lrr,, {r-.enl.tnr' I'TO tr ...'h,-ib tt.aut.r} An-nnAnlnLt *./AnoArtf.,.or,'a ttln*t ,rl,-L f .r-nL
^n'u
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. KTP

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama "DlRl sENDlRl" menerangkan
dengan ini memberi Kuasa kePada :

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. KTP

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan, mengurus, mengajukan

permohonan dan memberikan keterangan - keterangan, mengadakan
perjanjian -
perjanjian,menghadappadainstansiterkaitmenandatanganisurat-suratdan
p"r*oionun - permohonan lain yang diperlukan membuat tanda terima atas
Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
fenyelesaiannya, memerima/mengambil
iunu6 Aun tanda bukti Hak Atas Tanah (Sertipikat )pada Kantor Pertanahan
Kota

Balikpapan. surat Kuasa ini diberikan dengan Hak substitusi

atas tanah yang
terletak :

Dijalan/RT
Kelurahan
Kecamatan
Kota : BalikpaPan

sebagaimana
Demikian surat Kuasa ini diberikan, untuk dapat dipergunakan
mestinya.

Balikpapan,

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa

Rp. 10.000