SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

mengikuti prosedur kesehatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia
tanah di Kantol Badan
Covid-19 pada saat melakukan pengurusan sertipikat
Pertanahan Nasional Kota Balikpapan dengan cara
3M yaitu MENGGUNAKAN
DAN MENJAGAJARAK
MASKER, MENCUGITANGAN SESERING MUNGKIN
SOCIAL DISTANCING)'
AMAN MINIMAL 1 (SATU) METER (MENERAPKAN

saya melanggar pernyataan

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila
tersebut, saya siap menerima sanksi yang berlaku' atas perhatian nya saya
ucapkan Terimakasih.

BalikPaPan,
Yang membuat PernYataan,

RP. 10.000
Nomor : KEPADAYTH.
Lampiran :

Perihal : Permohonan KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KOTA BALIKPAPAN

Di - Balikpapan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Umur Tahun
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Nomor HP
Email

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama
Umur Tahun
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Nomor HP
Email

Berdasarkan Surat kuasa Nomor : tanggal :

dengan ini mengajukan permohonan :

l. Pengukuran 8. Pemecahan/PenggabunganHak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10, Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf I l. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan hak 14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak/tanah negara

Terletak di
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kota BALIKPAPAN
Nomor Hak

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

l. KTP dan KK

)
3

Balikpapan,

Hormat kami,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama umur

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan Pemisahan / Pemecahan / Penggabungan Hak dengan

Nomor Sertifikat : .............................., yang terletak di jalan

Kelurahan:.........................,Kecamatan:Balikpapan
Kota Balikpapan.

Dengan penggabungan tanah saat ini dan Pemecahan / Pemisahan /

Penggabungan Hak sebanyak......

Bersama ini menyatakan bahwa :

Bahwa dasar Pemisahan / Pemecahan / Penggabungan Hak adalah

Bahrva secara fisik tanah yang kami mohon ini kami kuasai dan kamijuga menyatakan

bahwa tanah kami tersebut tidak sengketa dengan pihak manapun. Dan apabila ada

sengketa, saya bersedia dibatalkan hasil Pemisahan / Pemecahan / Penggabungan Hak

lnl.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami

bersedia dituntut di Pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang

menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi,

Balikpapan,

Hormat kami

Pemohon,

Rp 6000,.
 T PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah lnr :

Nama

Umur ..,,,... TH

Pekerjaan

Alamat

No. Telepon : Rumah Hp

Dengan ini saya menyatakan dan sepakat:

1. Menghadirkan saksi batas pada waktu pengukuran, tanggal Jam:.........

2. Patok batas sebagai tanda batas telas terpasang sesuai surat pernyataan pemasangan tanda batas,
tanggal

Demikian pemyataan ini saya buat dan apabila ada salah satu butir pemyataan yang tidak saya

penuhi, akan menjadi tanggung jawab saya dan pengukuran akan dijadwalkan ulang secepat-

cepatnya 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal ini, dengan demikian keterlambatan proses

pengukkuran ini disebabkan oleh saya sendiri.

Balikpapan,

Diketahui <,rleh Juru Ukur Ydng membuat pemyataan

materai
Rp.6.000,-
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIKATAS BIDANC TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur
Pekerjaan / No. KTP
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di
Jalan RT.
Kelurahan Kecamatan : Balikpapan
Kota : Balikpapan

Dengan batas-batas tanah dan ukuran :

Sebelah Utara : (+l- M, huruf )

Sebelah Selatan: \
i , r.i--ii-i.i-..r M, huruf )
Sebelah Timur : \
i, Lti.i.iii.-ii.r.i M, huruf )
Sebelah Barat : ( M, huruf )

Kronologis/Riwayat perolehan bidang tanah tersebut saya kuasaiberdasarkan surat/segel sebagai berikut :

I
)
3
4

Dan dengan ini menyatakan bahwa :

I . Bidang tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasai dan tidak ada sengketa dengan pihak lain baik
hak maupun batas-batasnya, serta dipergunakan untuk
2. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak / belum pemah dijadikan jaminan hutang atau
diperjual belikan, dan telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak
3. Tidak keberatan, tidak menuntut dan menerima hasil pengukuran yang dilakukan oleh Kantor
Pertanahan Kota Balikpapan baik mengenai luas maupun bentuknya.
4. Tidak keberatan dan menuntut ganti rugi apabila bidang tanah saya diperlukan oleh pemerintah untuk
jalan.
5. Tidak keberatan diberikan Hak Guna Bangunan / Hak Pakai apabila bidang tanah saya belum
dipergunakan sesuai peruntukkannya (non pertanian belum dibangun rumah tempat tinggal / pertanian
belum digarap dan diusahakan secara akti0'

Demikian Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya, untuk memenuhi persyaratan permohonan hak
atas tanah pada Kantor Pertanahan Kota Balikpapan, dan apabila keterangan ini tidak benar, saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai ketentuan hukum yang berlaku dan Kantor Pertanahan terlepas dari
semua tuntutan dan atau gugatan,
Surat pemyataan ini saya buat dengan disaksikan oleh dua saksi :

l. Nama/Umur :

Pekerjaan/No. KTP :

Alamat :

2, Nama/Umur :

Pekerjaan /No. KTP :

Alamat :

Saksi-saksi : Balikpapan,
Yang membuat pernyataan,
1 tanda tangan ........... (..... cap ibujari.....)
Rp I0.000,'

2. ........... tanda tangan ........... (..... cap ibujari.....)

...... tanda tangan ......... ( ..... cap ibujari .....)
 S PER N AH PUNYAI PE NIOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur
Pekerjaan
Alamat

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ..'.'.....' Nomor dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama pemohon :
Nama
(Perorangan atau badan hukum)
Peke{aan
(bila Perorangan)
Alamat / berkedudukan di

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

O Bahwa saya isteri/suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai
tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak ..............)
bidang dan luas keseluruhannya adalah ...,,. m'(
meterpersegi)
a Bahwa P.T. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak
(.........................................) bidang dan luas keseluruhannya adalah ..'..'...'..-'...'.". m2
(.. ........... meter persegi)

Yang perinciannya terdiri dari :

No. Status Hak Letak Tanah

Luas (m'z)
Urut ( Jelaskan Nomor Hak/belum bersertifikat) (Kota dan Propinsi)

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan
bila temyata dikemudian hari pemyataan saya ini tidak benar'

Balikpapan
Pemohon

Rp 10.000,-
 SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah tni

Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / kuasa dari :

Nama
Perorangan atau Badan Hukum
Pekerjaan (bila perorangan)
Alamat / berkedudukan di

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ............. tanggal dengan

ini menerangkan bahwa saya mempunyai / menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan :

RT/RW :

Desa/ Kelurahan :

Kecamatan : Balikpapan
Kota :BalikPaPan
Ukuran :Panjang: + m, Lebar: a m, Luas: + m2
(untukjelasnya lihat sket di surat'surat perolehan tanah)

dan batas-batasnya sesuai keadaan saat ini :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan
Sebelah Timur
Sebelah Barat

Kronologis/Riwayat perolehan bidang tanah tersebut sayakuasai berdasarkan surat/segel sebagai berikut :

dan dengan ini menyatakan bahwa :

L Bidang tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasai dan tidak ada sengketa dengan pihak lain baik
hak maupun batas-batasnya, serta dipergunakan untuk..'.....'....'......
2. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak diperjualbelikan.
3. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak '........... (.... '... .. .'... .. .... '.. .)
. . . ..

4. Tidak keberatan, tidak menuntut dan menerima hasil pengukuran yang dilakukan oleh Kantor
Pertanahan Kota Balikpapan, baik mengenai luas maupun bentuknya.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk memenuhi persyaratan pengukuran
dan permohonan hak atas tanah pada Kantor Pertanahan Kota Balikpapan, dan apabila pemyataan ini tidak
benar, saya bersedia mempertanggungiawabkan dan dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Balikpapan,
Yang membuat pernyataan,

Rp l0.0OO,-
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. KTP

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama 'DlRl sENDlRl" menerangkan
dengan ini memberi Kuasa kePada :

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. KTP

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan, mengurus, mengajukan

permohonan dan memberikan keterangan - keterangan, mengadakan perjanjian -
perjanjian, menghadap pada instansi terkait menandatangani surat - surat dan
-
p"*ohonan permohonan lain yang diperlukan membuat tanda terima atas
penyelesaiannya, memerima/mengambil Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
Pertanahan Kota
Tanan dan tanda bukti Hak Atas Tanah ( sertipikat )pada Kantor
Balikpapan. surat Kuasa ini diberikan dengan Hak substitusi atas tanah
yang

terletak :

Di jalan/RT
Kelurahan
Kecamatan
Kola : Balikpapan

sebagaimana
Demikian surat Kuasa ini diberikan, untuk dapat dipergunakan
mestinya.

Balikpapan,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Rp. '10.000
 SURAT PERIIYATAA}I
PEMASANGAN TAFIDA BATAS DAIY PERSETUJUAN YAIYG BERBATASAN

Yang bertanda tangsn di bawah ini:

Nama
Umur
NIK
Peked aan
AIamat

Adalah pemilik tanah yang terletak di Jalan/gang Kelurahan

Kecamatan ....... Kota Balikpapan sgluas * ... ...... ...m2 berdasarkan alas hak
nom0r .r..r
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:
l. Telah memasang patolc/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ade pihak yang
3. Apabila luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas peral ihan haklsurat-surat
lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami tidak keberatan dan menerima luas hasil ukur
petugas Kantor Pertanahan;
4. Apabila luas hasil ukur lebih besar dari yang tertulis pada alas haldakta hak/surat-surat lain
datam berkas permohonan sertipikat saya tidak mengambil hak orang dan tidak ada perolehan
lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya dengan hal tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak saya bersedia dituntut di
hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: Balikpapan,

Sebelah Utara Yang pernyataan
( .)
Sebelah Tirnur
( .) (Meterai)
Sebelah Selatan
(,. ..)
Sebelah Barat
( )
SKETSA BIDAI\IG TANAII
lnformasi Sketsa Harus ada alamat jelas, gambaran lokasi tetangga batas dan relatif dari tempat penting
(contoh: SPBU dan lain-lain) atau unsur geografis (ialan, sungai,
Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui Lurah

*t rnln-,.*;1j-Lrr,, {r-.enl.tnr' I'TO tr ...'h,-ib tt.aut.r} An-nnAnlnLt *./AnoArtf.,.or,'a ttln*t ,rl,-L f .r-nL
^n'u