SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini:

NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mengikuti prosedur kesehatan Covid-
19 pada saat melakukan pengurusan sertipikat tanah di Kantor Badan Pertanahan
Nasional Kota Balikpapan dengan cara 3M yaitu MENGGUNAKAN MASKER,
MENCUCI TANGAN SESERING MUNGKIN DAN MENJAGA JARAK AMAN
MINIMAL 1 (SATU) METER (MENERAPKAN SOCIAL DISTANCING).

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila saya melanggar pernyataan
tersebut, saya siap menerima sanksi yang berlaku, atas perhatian nya saya
ucapkan Terimakasih.

Balikpapan,
Yang membuat Pernyataan,

RP. 10.000
Perihal: Permohonan Pengukuran Kepada:
Hak Atas Tanah di Kelurahan Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Balikpapan
di-BALIKPAPAN

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Båpak untuk mengadakan Pengukuran Hak Atas Tanah
kami yang terletak di:
Jalan
RT/RW
Kelurahan:
Kecamatan:Balikpapan
Kota :Balikpapan

Dasar Penguasaan:
1.
2.
3.
4.

Penggunaan Tanah:Perumahan/Pertanian/Perkantoran/Rumah Tinggal/Tempat Usaha /Ruko*)

Luas
.meter persegi)

Segala akibat yang terjadi dalam rangka pengukuran tersebut diatas adalah sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami.

Demikian Permohonan ini kami buat untuk mendapatkan bantuan dan perhatian sepenuhnya.

Balikpapan,
Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Umur : TH

Pekerjaan
Alamat

No.Telepon Rumah: Hp:

Dengan ini saya menyatakan dan sepakat:

1. Menghadirkan saksi batas pada waktu pengukuran,tanggal:.................Jam:........

2. Patok batas sebagai tanda batas telas terpasang sesuai surat pernyataan pemasangan tanda batas,
tanggal:................

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila ada salah satu butir pernyataan yang tidak saya penuhi,akan menjadi

tanggung jawab saya dan pengukuran akan dijadwalkan ulang secepat-cepatnya 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal ini,

dengan demkian keterlambatan proses pengukkuran ini disebabkan oleh saya sendiri.

Diketahui oleh Juru Ukur

Balikpapan,
Yang membuat pernyataan
materai
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS
Menyetujui pemilik yang berbatasan:DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN
Sebelah Utara
Yang bertanda tangan di bawah ini: Balikpapan,
Nama Yang membuat pernyataan

Umur
Sebelah
NIK Timur
(Meterai)
Pekerjaan
Sebelah Selatan
Alamat
Sebelah Barat
Adalah pemilik tanah yang terletak di Jalan/gang .....Kelurahan
SKETSA BIDANG
Kecamatan...................................Kota Balikpapan TANAH
seluas±....... .....㎡ berdasarkan alas hak nomor
Informasi Sketsa Harus ada alamat jelas, gambaran lokasi tetangga batas dan lokasi relatif dari tempat penting (contoh:Masjid, SPBU
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:
dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan).
1.Telah memasang patok/tanda batas;
Kolom Gambar Sketsa Bidang:
2.Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas
permohonan sertipikat, kami tidak keberatan dan kami menerima luas hasil ukur petugas Kantor Pertanahan;
4.Apabila luas hasil ukur lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan
U
sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dengan hal tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah
bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Mengetahui Lurah
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Pekerjaan
Alamat
No.KTP

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama "DIRI SENDIRI" menerangkan dengan
ini memberi Kuasa kepada:

Nama
Pekerjaan
Alamat
No.KTP

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan, mengurus, mengajukan permohonan
dan memberikan keterangan-keterangan, mengadakan perjanjian-perjanjian, menghadap pada
instansi terkait menandatangani surat - surat dan permohonan- permohonan lain yang diperlukan
membuat tanda terima atas penyelesaiannya, memerima/mengambil Surat Keputusan Pemberian
Hak Atas Tanah dan tanda bukti Hak Atas Tanah (Sertipikat) pada Kantor Pertanahan Kota
Balikpapan. Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi atas tanah yang terletak:

Di jalan/RT
Kelurahan
Kecamatan
Kota : Balikpapan

Demikian Surat Kuasa ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Penerima Kuasa
Balikpapan,

Pemberi Kuasa

Rp.10.000