SURAT PERNYATAAN

( Penataan Batas )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Pemilik Perorangan/Badan Hukum *)

Tempat/Tgl. Lahir : Tempat, Tanggal Lahir
NIK : NIK
Pekerjaan : Pekerjaan
Alamat : Alamat
Selaku : Selaku

Dengan ini menerangkan bahwa saya betul-betul pemilik tanah dengan Sertifikat Tipe_Hak nomor
No_Hak/Kelurahan, Tipe_SU nomor No_SU/Kelurahan/Tahun_SU tanggal Tgl_SU, dengan luas
Luas_Hak m2 (Luas_Terbilang) yang terletak di kelurahan Kelurahan, Kecamatan Kecamatan Kota
Tangerang Selatan.

Setelah diadakan pengukuran oleh Petugas Kantor Pertanahan Kota Tangerang Selatan pada tanggal
Tgl_Ukur dengan hasil dari pengukuran tersebut terdapat perubahan Ket_Perubahan dan Ket_Luas luas
yang pada awalnya Ket_Sebelum_Ukur luas Luas_Hak m2 (Luas_Terbilang) menjadi Ket_Sesudah_Ukur
luas Luas_Ukur m2 (Luas_Terbilang) dengan Ket_Luas luas sebesar Selisih_Luas m2 (Luas_Terbilang),
atas perubahan Ket_Perubahan dan Ket_Luas luas tersebut saya tidak mengambil tanah milik orang lain,
dan saya tidak keberatan dan setuju untuk diterbitkan sertifikat atas nama saya sesuai dengan hasil ukur
yang dilaksanakan oleh Kantor Pertanahan Kota Tangerang Selatan.

Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang merasa keberatan terhadap perubahan pada batas-batas
bidang tanah yang dimaksud, maka segala akibat hukum pidana dan perdata menjadi tanggung jawab
saya selaku Selaku bidang tanah tersebut dengan tidak melibatkan pihak Kantor Pertanahan Kota
Tangerang Selatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan kesadaran saya sendiri tanpa paksaan
dari siapapun/pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, ________________________

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10,000,-

Nama Pemilik