SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

No. Identitas/KTP :

Alamat :

Selaku : Pemilik/ Salah Satu Pemilik/ Kuasa *)

(* coret yg tidak perlu)
menyatakan bahwa sesuai dengan permohonan yang kami ajukan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik
dengan rincian :
Nomer Berkas/ Tahun : /

Nama Pemegang Hak :

Nomor Sertipikat : SHM / SHGB No. *)

Desa/ Kel. :

Kecamatan :

Permohonan : Pemisahan / Pemecahan / Penggabungan / Pengukuran Ulang *)

(* coret yg tidak perlu)
dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Selatan :

Timur : Barat :
setelah diadakan pengukuran oleh Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik sesuai tanda batas yang
di pasang dan ditunjukkan oleh pemohon serta mendapat persetujuan tetangga berbatasan, diperoleh hasil
sebagai berikut :
Luas Sertipikat :

Luas Hasil Ukur :

Selisih Luas Lebih :

Keterangan :

Atas perbedaan luas tersebut saya menyatakan bahwa:

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa, sitaan, tidak dijaminkan atau tanggungan utang piutang dan
bukan merupakan tanah asset Pemerintahan BUMN/BUMD/DESA.
2. Saya menerima luas hasil pengukuran dari Kantor Pertanahan Kaabupaten Gresik sebagai berikut :
a. Bahwa saya tidak merubah batas-batas tanah dan tidak mempunyai surat-surat kepemilikan lain
selain yang sudah tersebut diatas dan tidak ada penambahan maupun pembelian baru, apabila
ada pihak lain termasuk berkas pemegang hak/ pemilik asal dapat membuktikan bahwa
tanahnya telah masuk terukur maka saya sanggup mengembalikan terhadap KELEBIHAN
LUAS tersebut.
b. Apabila dikemudian hari ada kesalahan data penunjukan batas tanah tersebut, sehingga
mengakibatkan tanah pihak lain ikut terukur dan menimbulkan keberatan serta masalah dari
pihak lain maka hal tersebut merupakan tanggung jawab saya pribadi sepenuhnya, dan bukan
merupakan tanggung jawab Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,dan apabila pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Nama Tetangga Berbatasan Tanda Tangan/Cap Jempol Gresik, ……/……/………

1. (..........................................) Yang Membuat Pernyataan

2. (..........................................)

3. (..........................................)

4. (..........................................)

Mengetahui dan Membenarkan

Kepala Desa/ Lurah
Materai 10.000

(..................................................................) (..........................................)