SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang Tanah Perumahan/Pertanian yang saya

ajukan permohonan pengukuran benar-benar tidak dalam sengketa dan tanah tersebut
sampai saat ini saya kuasai secara fisik, adapunt anah tersebut terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Kota :
Luas :
Nomor Hak :
No. & Tgl. Surat Ukur :

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan
secara akibat yang akan timbul dari Proses pengukuran tersebut diatas, maka Kantor
Pertanahan Kota Bengkulu dibebaskan dari segala tuntutan hukum.

Bengkulu, ............................
Yang Menyatakan

..........................................

Saksi-Saksi :
1. ..................................... ( )

2. ..................................... ( )

Mengetahui RT/Lurah

(..................................)