.

Klaten, - -2017
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Klaten
di -
Klaten
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : -
Umur : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Berdasarkan kuasa Nomor ......-....... tanggal -
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ......................................
Atas sebidang tanah hak / tanah Negara :
Terletak di :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Nomor Hak : Letter C.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Fc. KTP + KK
2. Srt. Pernyataan
3. Sket Ukur
4.
5.
6.
7.
*) CATATAN : Bahwa semua berkas yang menjadi HORMAT KAMI,
lampiran permohonan ini adalah sah dan
apabila di kemudian hari dapat
dibuktikan palsu, pemohon bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku. ...................................
 SKET BIDANG TANAH
Letter C ..........Psl...........Klas......... seluas ±...........M2
Desa .............................Kec....................................

Yang menyatakan:

..................................

Mengetahui ,
KEPALA DESA ................................

..............................................
 Klaten, - -2017
Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Klaten
di -
Klaten
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
2. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : -
Umur : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Berdasarkan kuasa Nomor ......-....... tanggal -
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ......................................
Atas sebidang tanah hak / tanah Negara :
Terletak di :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Nomor Hak : Letter C.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Fc. KTP + KK
2. Srt. Pernyataan
3. SKW
4. SPPHW
5. SPP-PBB
6.
7.
*) CATATAN : Bahwa semua berkas yang menjadi HORMAT KAMI,
lampiran permohonan ini adalah sah dan
apabila di kemudian hari dapat
dibuktikan palsu, pemohon bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku. ...................................
 TURUNAN

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA: ......................... KECAMATAN : ............................

Nama pemilik tanah :............................No. C............. tempat tinggal.....................

SAWAH TANAH KERING

Nomor Menurut Daftar Sebab dan Nomor Menurut Daftar Sebab dan
Persil Perincian tanggal Persil Perincian tanggal
Kelas Desa

Kelas Desa
dan Luas Pajak perubahan dan Luas Pajak perubahan
huruf Milik huruf Milik
H R H R
bagian a M2 p S bagian a M2 p S
persil persil

Turunan telah sesuai dengan : Daftar Asli “

........................... tgl - - 2017

CAMAT .................................. KEPALA DESA .............................

-------------------------------------- ---------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN :................................
DESA :..............................
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa .............................. Kecamatan ......................
Kabupaten Klaten, menerangkan :
1. Bahwa sebidang tanah milik adat yang tercatat di dalam C Desa No. .............Psl........ Klas .......
, Luas ± .......... M2, yang terletak di Desa / Kelurahan ..................... Kecamatan ..................,
Kabupaten Klaten, sejak tahun 1960 tercatat atas nama ..................................., sesuai dengan
catatan pada Administrasi Desa / Kelurahan kami, selanjutnya tanah tersebut :
a. Pada tahun .......... dikuasai / dimiliki oleh sdr............................ berdasarkan Jual Beli
tanggal SKW tgl ...................
b. Kemudian Pada tahun ............ dikuasai / dimiliki oleh sdr. ....................................,
berdasarkan jual beli dibawah tangan ( segel ) / Jual beli secara lisan / Hibah secara lisan /
Warisan / tanpa bukti apapun Surat Pernyataan Pembagian Harta Warisan
tanggal.......................... seluas ± ....... M2
c. Kemudian Pada Tahun ............ dikuasai / dimiliki oleh sdr. ............................, berdasarkan
jual beli dibawah tangan ( segel ) / Jual beli secara lisan / Hibah secara lisan / warisan /
tanpa bukti apapun / ................................................................................
d. Pada saat ini tanah tersebut benar-benar masih dikuasai / dimiliki oleh sdr. ..............sebagai
pemilik terakhir yang mengajukan permohonan Sertifikat hak atas tanahmya.
2. Bahwa SPPT tanah tersebut diatas, sampai saat ini masih tercatat atas nama
.............................. , hal tersebut disebabkan belum dimutasi dari Kantor DPPKAD Kab.Klaten
3. Bahwa tanah tersebut tidak menjadi sengketa batas / sengketa kepemilikan dengan pihak lain,
serta belum pernah diajukan permohonan sertipikat hak atas tanah tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata surat
keterangan ini tidak sesuai dengan data-data tersebut diatas kami bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
Klaten, - -2017
Kepala Desa ...................

----------------------------
 Lamp 14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/ Rt/Rw :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Klaten
NIB :
Status : Letter C......................
Penggunaan Tanah : Pertanian /Pekarangan
Batas-Batas :
- Sebelah Utara :
- Sebelah Timur :
- Sebelah Barat :
- Sebelah Selatan :
Bidang tanah tersebut sampai saat ini masih dikuasai berdasarkan PHW sejak tahun 2017 yang mana
tanah tersebut tidak dijadikan / jaminan hutang sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan.Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Saksi-saksi : Klaten, 2017
Yang membuat pernyataan,
1 . .............. (…………………)

Materai 6000
2. ............. (…………………)

..........................

Mengetahui,
KEPALA DESA ..........................

................................
 SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami , Yang bertandatangan / cap jempol di bawah ini para ahliwaris Almarhum
………………………. dengan disaksikan oleh :
1. Nama : .........................
Pekerjaan : ........................
Alamat : ...............................................................................................................
2. Nama : ........................
Pekerjaan : .........................
Alamat : ...............................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum
………………….. tempat tinggal terakhir di .......................................................................................................
telah meninggal dunia tanggal …………………… di ..........................................................................................
dan dari orang tua Almarhum ………………………. …………… dari hasil perkawinannya dengan
Almarhumah …………………………. selama hidupnya bahwa Almarhum ………………………
meninggalkan …… ……………..( …………….. ) orang anak , yaitu :
1. tgl.lhr : d/a : …………………………………………………………..
2. tgl.lhr : d/a : …………………………………………………………..
3. tgl.lhr : d/a : …………………………………………………………..
Demikian kami ……… ( …………. ) yang masih hidup merupakan pengganti ahli waris dari mendiang
Almarhum ……………………………. selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainya
dan bila surat keterangan tersebut dinyatakan lain atau terjadi tuntutan baik perdata maupun pidana mengenai
kebenaran materiil atas surat ini sepenuhnya tanggungjawab para ahliwaris.
………………., - - ……..
Yang Menyatakan Para Ahli Waris :

Saksi-saksi : 1. ………………. ……………

1. ……………… ……………….
2. ……………… ………….
2. ……………… ……………….

Nomor : tgl, - - 2017 Nomor : tgl, - - 2017

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami ,
Camat: ……………………… Kepala Desa : …………………………………

----------------------------------- -------------------------------------
 SURAT KETERANGAN WARISAN
Kami , yang bertandatangan/ cap jempol dibawah ini , ahli waris dari Almarhum ...................... dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : ........................
Pekerjaan : ........................
Alamat : ........................
2. Nama : ........................
Pekerjaan : ..........................
Alamat : ........................
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum ............................
tempat tinggal yang terakhir di Dk. ........................ Desa ............... Kec. ..................... telah meninggal dunia pada
tanggal ............. di Dk. ............... Desa ................ Kec. .................. dari perkawinan mendiang Almarhum
.................... dengan .......................... dilahirkan ...........(............... ) orang anak , yaitu :
1. ................... Tgl.lhr : d/a : .................................................................................
2. Almarhum .............
3. ............................ Tgl.lhr : d/a : ...............................................................................
4. ............................dst Tgl.lhr : d/ a : ..............................................................................

I. Anak sebagaimana pada angka 2 (dua ) telah meninggal dunia pada tanggal ...................Dk. ............... Desa
..............., Kec. .................... dari perkawinannya dengan .......................... telah dilahirkan .........( ................ )
orang anak ,yaitu :
1. .................... Tgl.lhr : d/a : ...........................................................................................
2. ............................dst Tgl.lhr : d/a : ....................................................
Demikian kami Istri dan 3 (tiga) orang anak serta 2 ( dua ) orang cucu yang masih hidup merupakan ahli waris
dari mendiang Almarhum Mangun Karyono dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris
lainnya.

Saksi-Saksi :
1. ...............
2. ...................... (
............................. , - - 2017
Yang menyatakan para ahli waris :
( ) 1. ....................... ………….
2. .....................dst ………….
) ………….
………….

.................

Nomor : tgl, - - 2017 Nomor : tgl, - - 2017

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami ,
Camat: Pedan Kepala Desa : Sobayan

......................................... .................................
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertandatangan / cap jempol dibawah ini :

Para ahli waris dari Almarhum ................................ :
1. ....................dst Tgl.lhr : d/a :

Dengan ini menyatakan bahwa selain meninggalkan para ahli waris tersebut diatas , Almarhum
.................................... juga meninggalkan harta berupa tanah Pekarangan dan sawah yang terletak di Desa
................................ Kec......................Kab. Klaten sebagaimana tersebut dalam C No. .............. yang masing-
masing :
- Pekarangan Psl..........Klas..... seluas ±............ M2
- Sawah Psl............ Klas....... seluas ± .............. M2 ;-------------------------------------------------------
Bahwa atas kesepakatan bersama para ahli waris , tanah :-------------------------------------------------------
a. Pekarangan Psl........... seluas ± ............. M2 menjadi hak milik ...............
b. Dst...
c. Sawah Psl.................. seluas ± ............ M2 menjadi hak milik ..................
d. Dst....
Apabila ternyata ada perbedaan luas yang tertera dalam ‘C’ desa dan pembagian masing-masing
penerima tersebut diatas dengan luas hasil pengukuran dari Kantor Pertanahan Kab. Klaten , maka
kami tidak mempermasalahkan dan kami menyetujui luas hasil pengukuran tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan atas kebenarannya sanggup untuk mengangkat sumpah di muka Pengadilan

......................, - - 2017
Saksi-Saksi : Yang menyatakan para ahli waris :
1. ............... ( ) 1. ................dst ………….
………….
2. ............. ( ) ………….
………….
………….
………….
………….
…………
……………

Mengetahui :
Camat ...................... Kepala Desa ................

------------------------------------ ------------------------------
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan/ cap jempol di bawah ini :

Nama : ………………………
Umur : …… th
Pekerjaan : ………………………
NIK : ……………………….
Alamat : ………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa terhadap tanah Letter C No……../Desa ………………
Kec. ………………………….Kab. Klaten , dengan NOP : ………………………………………… ,
yang dimohonkan pendaftaran hak melalui Prona berdasarkan Surat Keterangan Waris tgl, - -
2017 , perhitungan bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB) adalah sebagaimana
tercantum pada Surat Setoran Pajak Daerah Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (SSPD-
BPHTB ) terlampir.
Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, - -2017
Yang menyatakan,

6000

………………………….