StrRA'I- PERNY,{TAAN

Saya va r,-q bertaltdatilltgan dibawah ini

Narr,r
\IK
ierrrpat. I trrrglgal l.ahir
I',.,1.:ct-jiratt :

\ lil I,rit I

l)crrg;al irri lnenvatakan bahiva foto keadaan objek bumi/ bangunan yang dimohonkan diatas
hirlane tanah dengan senipikat HGB. ......... ..Kelurahan . yang brerlokasi ,-1i

Jallrrr
Kelurahan
Kecarnatan
Kota Balikpapan
Provinsi Kalimantan Timur
dengan luas tanah ...... m: dan dengan luas bangunan ...... m2 yang saya lampirkan dalam berkas
Penrbalran Hak r\tas Tanah adalah benar dan sesuai dengan keadaan yarrg sebenarnya saat
ini.

Denrikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar, saya
bersedia dituntul sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan
pihak nranapun.

Balikpapan,
Yang Membuat Pemyataan,

100{)0
Nomor : KEPADA YTH.
Lampiran:

Perihal : Permohonan KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KOTA BALIKPAPAN

Di - Balikpapan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Umur Tahun
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Nomor HP
Email

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama
Umur Tahun
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Nomor HP
Email

Berdasarkan Surat kuasa Nomor : tanggal :

dengan ini mengajukan permohonan :
l. Pengukuran
2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan hak
8. Pemecahani Penggabungan Hak
9. Pendaftaran
10. Roya Atas Hak Tanggungan
I l. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di
Desa.iKelurahan
Kecamatan
Kota BALIKPAPAN
Nomor Hak

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

L KTP dan KK

Balikpapan,

Hormat kami,
 Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Balikpapan
di - BALIKPAPAN

PERMOHONAN PENDAFTARAN PERUBAHAN

HAK GUNA BANGUNAN IIIENJADI HAK NlILIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
2. Pekerjaan
3. Alamat

Sebagai pemilik sebidang tanah :

. Status : HGBNomor / Kelurahan

Sebagian dari HGB Induk Nomor . ... / Kelurahan

o Terletak di Komplek Perumahan yang dibangun oleh pengembang / Departemen / Instansi / Koperasi
/Yayasan {) Pengembang. ..:.......................

di Kelurahan.....
a Luas tanah : m2
a Dibeli /diperoleh pada tanggal ."..
a DenganhargaRp ....'..... .....'....'..'.

Dengan mengajukan permohonan pendaftaran perubahan hak atas tanah menjadi HAK MILIK'
ini
berdasarkan keputusan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 9 tahun 1997

tanggal02Juli 1997.

Sebagai bahan penyelesaiannya, kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :

I SertifikatHGB No. : ..,....."...'....".....' / Kelurahan

2 Akta Jual Beli / surat Perolehan mengenairumah beserta tanah yang bersangkutan
*)
3 SPTPajak Bumi dan Bangunan terakhir (apabila sudah dikenakan PBB sendiri)
*)
4 Surat Persetujuan dari pemegang HakTanggungan (apabila dibebani HakTanggungan)
5 Identitas pemohon berupa Kartu Tanda Penduduk

yang telah
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, kami bersedia mematuhi dan memenuhi syarat-syarat
dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.

Balikpapan,
Pemohon,

*) Coret yang tidak Perlu

 Nomor: ......

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Balikpapan
di - BALIKPAPAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tanggal lahir
Peke{aan
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama
Tanggal lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal No. dengan ini

mengajukan pendaftaran Hak Milik atas bidang tanah untukrumah tinggal yang terletak di :

Jalan
Kelurahan
Kecamatan Balikpapan
Kota Balikpapan
Provinsi Kalimantan Timur

YangsemulaterdaftarsebagaiHakGunaBangunan/HakPakaiNomor:.....'....'....'....,
Kelurahan..j................................................berdasarkanKeputusanMenteriNegaraAgraria/KepalaBadan
Pertanahan NasionalNomor 6 Tahun 1998 tentang pemberian Hak MilikAtas Tanah Untuk Rumah Tinggal.

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

I. Sertifikat Hak Guna Bangunan / Hak Pakai No. :
2. Fotocopy:
a. Izin Mendirikan BangunanNomor : .'......'........'....".................' Tgl
b. Surat Keterangan Kepala Kelurahan bahwa bangunan tersebut adalah untuk Rumah Tinggal
(karena IMB belum / tidak dikeluarkan olehyang berwenang)
Nomor Tanggal
3. Fotocopy:

4. Fotocopy SPPT-PBB Tahun 20 '......'..

5. Surat Pimyataan dari Pemohon bahwa dengan peroleh4n Hak Milik ini yang bersangkutan akan
mempunyai Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang
seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari : 5000 (lima ribu) meterpersegi.

Unruk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut, kami bersedia memenuhi kewajiban yang ditetapkan
oleh Pemerintah.

Balikpapan,
Hormat kami
Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN

Yang be(anda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

. Dengan perolehan Hak Milik yang kami mohon ini, akan mempunyai Hai( Milik atas tanah

untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih
dari 5.000 (lima ribu) m2.

a Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai pada waktu ini adalah

L HMNo. ............................../ / belum terdaflar *

terletak di

2. HMNo,............................../. / belum terdaftar *

terletak di

3. HM No. .............................. / / belum terdaftar *

terletak di
/ belum terdaftar *

terletak di

5. HM No. .............................. / i belum terdaftar *

terletak di

Demikianlah Pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila temyata tidak benar kamr
bersedia dituntut di Pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang

menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.

Balikpapan,
Hormat kami
Pemohon,

Rp 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIKATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur
Pekerjaan / No. KTP
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan RT.
Kelurahan Kecamatan : Balikpapan
Kota : Balikpapan

Dengan batas-batas tanah dan ukuran :

Sebelah Utara (+^ ................... M, huruf )

Sebelah Selatan (+^ ................... M, huruf )
Sebelah Timur (+^ ................... M, huruf )
Sebelah Barat (+/- ................... M, huruf )

Kronologis/Riwayat perolehan bidang tanah tersebut saya kuasai berdasarkan suraUsegel sebagai berikut :

I
2
3
4

Dan dengan ini menyatakan bahwa :

I . Bidang tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasai dan tidak ada sengketa dengan pihak lain baik
hak maupun batas-batasnya, serta dipergunakan untuk
2. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak / belum pemah dijadikan jaminan hutang atau
diperjual belikan, dan telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak (...............................)
3. Tidak keberatan, tidak menuntut dan menerima hasil pengukuran yang dilakukan oleh Kantor
Pertanahan Kota Balikpapan baik mengenai luas maupun bentuknya.
4. Tidak keberatan dan menuntut ganti rugi apabila bidang tanah saya diperlukan oleh pemerintah untuk
jalan.
5. Tidak keberatan diberikan Hak Guna Bangunan / Hak Pakai apabila bidang tanah saya belum
dipergunakan sesuai peruntukkannya (non pertanian belum dibangun rumah tempat tinggal / pertanian
belum digarap dan diusahakan secara aktif).

Demikian Pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk memenuhi persyaratan permohonan hak
atas tanah pada Kantor Pertanahan Kota Balikpapan, dan apabila keterangan ini tidak benar, saya bersedia
mempertanggung jawabkan sesuai ketentuan hukum yang berlaku dan Kantor Pertanahan terlepas dari
semua tuntutan dan atau gugatan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan disaksikan oleh dua saksi :

I . Nama / Umur :

Pekerjaan /No, KTP :

Alamat :

2. Nama/Umur :
Pekerjaan /No. KTP :
Alamat :

Saksi-saksi: Balikpapan,......
Yang membuat pernyataan,
tanda tangan (..... cap ibujari .....)
Rp 10.000,-

2 tanda tangan ........... ( ..... cap ibu jari .....)

...... tanda tangan ......... ( ..... cap ibujari .....)
 SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEI\{OHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur
Pekerjaan
AIamat

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal Nomor dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Nama
(Perorangan atau badan hukum)
Peke{aan
(bila Perorangan)
Alamat / berkedudukan di

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

O Bahwa saya isteri/suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai
tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak ........ (.................
bidang dan luas keseluruhannya adalah
...... meter persegi)
o BahwaP.T. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah+anah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak
(.........................................) bidang dan luas keseluruhannya adalah m2

(.. meter persegi)

Yang perinciannya terdiri dari :

No. Status Hak Luas (m') Letak Tanah

Urut ( Jelaskan Nomor Hak/belum bersertifikat) (Kota dan Propinsi)

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan
bila temyata dikemudian hari pemyataan saya ini tidak benar.

Balikpapan
Pemohon

Rp I0.0O0,'
 SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

Dalam hat ini bertindak untuk diri sendiri / kuasa dari :

Nama
Perorangan atau Badan Hukum
Pekerjaan (bila perorangan)
Alamat / berkedudukan di

Berdasarkan Surat KuasaNomor: ..........'. ............".......'.......... tanggal dengan

ini menerangkan bahwa saya mempunyai / menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan
RT/RW
Desa / Kelurahan
Kecamatan Balikpapan
Kota :
Balikpapan
Ukuran :
Panj ang: + m, Lebar: + ,............... m, Luas: + m2
(unnkjelasnya lihot sket di suratsurat perolehan tanah)

dan batas-batasnya sesuai keadaan saat ini :

Sebelah Utara
Sebelah Selatan
Sebelah Timur
Sebelah Barat

Kronologis/Riwayat perolehan bidangtanah tersebut saya kuasai berdasarkan surat/segel sebagai berikut :

dan dengan ini menyatakan bahwa :

I .
Bidang tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasai dan tidak ada sengketa dengan pihak lain baik
hak maupun batas-batasnya, serta dipergunakan untuk........."....'..'.
2. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak diperjualbelikan,
3. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak..'......... (......'..'.."..-..'..........)
4. Tidak keberatan, tidak menuntut dan menerima hasil pengukuran yang dilakukan oleh Kantor
Pertanahan Kota Balikpapan, baik mengenai Iuas maupun bentuknya.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk memenuhi persyaratan pengukuran
dan permohonan hak atas tanah pada Kantor Pertanahan Kota Balikpapan, dan apabila pemyataan ini tidak
benar, saya bersedia mempertanggungiawabkan dan dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Balikpapan, ......
Yang membuat pemyataan,

Rp 10.0m,-
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. KTP

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama "DlRl sENDlRl" menerangkan
dengan ini memberi Kuasa kePada:

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. KTP

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan, mengurus, mengajukan

permohonan dan memberikan keterangan - keterangan, mengadakan perjanjian -
-
perjanjian, menghadap pada instansi terkait menandatangani Surat Surat dan
p"*oionrn permohonan lain yang diperlukan membuat tanda terima atas
-
penyelesaiannya,memerima/mengambilsuratKeputusanPemberianHakAtas
i"nrn O"n tanda bukti Hak Atas Tanah (Sertipikat )pada Kantor Pertanahan Kota
yang
Balikpapan. surat Kuasa ini diberikan dengan Hak substitusi atas tanah
terletak :

Di jalan/RT
Kelurahan
Kecamatan
Kota : BalikpaPan

Demikian surat Kuasa ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Balikpapan,

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa

Rp.10.000