No.

Berkas:
Ta hun

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KOTA BOGOR

PERMOHONAN ASPEK PENATAGUNAAN TANAH

(SK.6198)

NAMA PEMOHON

ALAMAT

SURAT KETERANGAN NO.

TGL.

ASPEK TATA GUNA TANAH NO.

TGL.

PERUNTUKAN

LETAK LOKASI

JALAN

KELURAHAN

No. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Surat Perizinan Usaha /Akte Pendirian Badan Hukum

2. Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak

3. Surat Pernyataan Tanah yang dimiliki perusahaan atau Badan Hukum

4. Gambar Kasar I Sketsa yang dimohon

5. Uraian rencana proyek yang akan dibangun (termasuk Pra site Plan)

6. Poto Copy KTP Pemohon

 Lampiran 13
Nomor Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran Kota
Perihal : Permohonan di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ml:
Nama Hp
Umur
Pekerjaan
Nornor KTP
Alamat

Dalam hat ml bertindak untuk dan atas nama din sendiri I selaku kuasa dan
Nama . Hp.
Umur
Pekerjaan
Nornor KTP
Alamat

Berdasarkan surat kuasa nornor tanggal dengan

mi mengajukan permohonan:
1.Pengukuran
2. Konversi / Pendaftaran Hak
I pengakuan hak
3. Pendaftaran Hak Milik Serusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5.Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan I Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Layanan Tematik & Potensi Tanah
11.Roya atas Hak Tanggungan
12.Penerbitan Sertifikat Hak Pengganti
13.Surat Keterangan pendaftaran tanah
14.Pengecekan sertifikat
15.Pencatatan

Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara:

Tenletak di
Desa I Kelurahan
Kecamatan
Kota
Nomor Hak
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama mi kami larnpirkan:
I
2.
3.
4.

Bogor, Tgl,
Hormat Kami,

Hal. 4
 Kepada yth:

Nomor Kepala Kantor Pertanahan

Lam p1 ran Kota Bogor

Pe ri ha I Permohonan Pertimbangan Cq. Kepafa Seksi Penatagunaan

Teknis Penatagunaan Tanah Tan a h

di -
BOGOR

Yang bertandatangan di bawah ml:

Nama

Alamat

Bertindak untuk dan atas nama

Dengan mi mengajukan permohonan pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah untuk
keperluan seperti tercantum
di bawah mi:

1. Letaklanah:
a. Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kota Kota Bogor
d. Propinsi Jawa Barat
2
2. Luas Tanah . m

3. Status Tanah

4. Peruntukan Tanah

Demikian permohonan ml saya buat dengan sebenarnya

Materai

6.000
 Kepada Yth:

Nomor Kepala Kantor Pertanahan

Lampi ran Kota Bogor

Perihal Laporan Perolehan dan Rencana di:

Penggunaan Tanah
BOGOR

Yang bertanda tangan di bawah ml, alamat

bertindak untuk dan

atas nama dengan ml menyampaikan

laporan perolehan dan rencana penggunaan tanah dalam rangka penanaman modal untuk

keperluan

Sesual Peraturan Menteri Negara Agraria I Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2
Tahun 1999, maka bersama ml kami sampaikan sebagal berikut:

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama

2. Bertindak untuk dan atas nama

3. Alamat

II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA

1. Luas

2. Letak

a. Kelurahan

b. Kecamatan

c. Kota : Bogor

d. Provinsi : Jawa Barat

3. Sketsa/Gambar kasar lokasi

4. Status Tanah

5. Penggunaan tanah sekarang

6. Perolehan Tanah

7. RencanaPenggunaanTanah

DKM
 Untuk melengkapi permohonan mi, bersama mi kami lampirkan:

a. Surat Perizinan Usaha / Akta Pendirian Badan Hukum

b. Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak
c. Surat Pernyataan Tanah yang dimiliki oleh perusahaan atau badan hukum
d. Gambar kasa I sketsa yang dimohon
e. Uraian Rencana proyek yang akan dibangun (termasuk Pra Site Plan)
f. Foto copy KTP pemohon

Demikian permohonan mi saya buat dengan sebenarnya:

Pemohon

Tembusan kepada:

1. Yth. Walikota Bogor di Bogor

2. Yth. Ketua Bapeda Kota Bogor di Bogor