Mrandung 1124

DI. 201
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANGKALAN

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DESA / KELURAHAN : Mrandung

NIB :00110

IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

BIDANGTANAH

LETAK TANAH

Jalan I Blok *) : RAMPAK RT / RW

2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : MASLIMAH Perorangan / Badan Hukum *)

KTP / NIK : 6472046808820006 TgI. Lahir : 28/08/1982
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Tempat Tinggal : JL. SULTAN ALIMUDDIN DESA SAMBUTAN
Badan Hukum : Badan Hukum I Pemda Tk. I, II / Desa I Kelurahan / BUMN *)
Akta Pendirian : No. tanggal.
Di daftar di Pengadilan Negeri Tanggal. No.
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri Iebih dan satu (1) orang, sehingga ruang mi tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMP/RAN *)

DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A PEMILIKAN I PENGUASAAN TANAH

Bukti-bukti Pemlilkan I Penguasaan: MASLIMAH

a. Sertifikat HM / HGU I HGB I HPL / HP *) (Potensi K4)

Atas nama No. Tanggal.

b. Warisan

Nama Pewaris

Meninggal tahun Di:

Surat Keterangan Waris ' - Tidak ada LI (Lengkapi dengan Surat Keterangan Wanis)
- iat : Ada El Tidak ada LI (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. HibahlPemberian

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan I akta PPAT / Lisan *) **)

Tanggal : No. Akta PPAT:

NamaPPAT:
d. Pembelian

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan I Kwitansi I akta PPAT / Lisan *) **

Tanggal : N. - PAT:
Nama PPAT:
e. Pelelangan : Risal-. -g: Tahun Tamggal
1- .- . - 'an Nama Kantor Lelang

Halaman I - 5
Mrandung 1124

f. Putusan Pemberian Hak

Jabatan Pejabat yang Memutuskan:
Surat Keputusan ) No Tanggal
Persyaratannya : Telah Dipenuhi: LI :elum dipenuhi: El
g. Pewakafan : Akta pengganti *) lkr- - af**) No:
Tanggal:
- dzir I Nadzir Sementara
(Apabila Nadzir Semen fara, maka mengacu pada Surat Edaran Men ten ATRJKBPN Nomon 3/SE1X12018
Tahun 2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang Penandafanganan Buku Tanah dan Sertipikat dalam keadaan
tertentu)
ft Lain-Lain sebutkan

Surat Keterangan Desa Nomor: 3811433.303.04N12023

Tanggal: 10-05-2023

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, ketikir: Kantor yang menerbitkan:
fl PaakHasilBumi* lahunitan..al:
b. Verpon.. ' - rponding Indonesia *) **) Kantor yang rn-i' - n:
- 'ntanggal:
c. IPEDA / PBB / SPPT *) **) Kantor yang rnenerbitkan:

d. Lainainsebutkan:buktidilampirkan

**) Bukti Terlampir ***) Surat Pernyataanlketerangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah:

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh: P. DJAHOERI BAKKRI

b. Berikutnya pada tahun 1985 Oleh. MASLIMAH
diperoleh dengan cara: Hibah

c. Penggunaan tanah : Sawah: El Ladang: El Kebun: El Kolam Air: El Perumahan: El

Industri: El Perkebunan: El Dikelola Pengembang: El
Lapangan urnurn: El Pengembalaan Ternak: El Dibiarkan: El
Lain-lain, sebutkan:
4 Bangunan di Atas Tanah:
a. Jenisnya: Rumah Hunian: El Gudang: El Kantor: El Bengkel: El Toko: El
Pagar: El Rumah lbadah: P1
b. Tidak ada bangunan: P
5 Status Tanahnya: Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan: Hak milik Adat: Hak Gogol: El
Hak Sanggan: El Hak Yasan: El
Hak Anggaduh: El Hak Pekulen: El
Hak Norowito: El
b. Tanah Negara:
HPL: Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota *): El
Dikuasai De artemen
Dikuasai Se orangan: El
in-Lain sebutkan: El
c. Tanah bagi Kepentingan El
Tanah Kuburan: Tanah Pangonan: El
Tanah Pasar: El Tanah Lapang: El
Tanah Kas Desa: El
d. Lain-lain sebutkan:

Halaman 2 - 5
Mrandung 1124

6 Beban-Beban Atas Tanah

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan):

8 Perkara / Sengketa Atas Tanah:

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan)
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan)
B YANG MENGUMPULKAN DATA :

SATGAS YURIDIS __ YANG BERKEPENTINGAN/VVAKILNYA

1. SYAMHUDI ( — ) _-

2. ALVIAN AINUN FAJRIH ( ) MASLIMAH

III KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANGKALAN
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ni disimpulkan bahwa:

1. Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah: MASLIMAH

2. Status tanahnya adalah: Tanah Milik Adat I Tonah Ncgora

a. Tanah Hak : Milik: HGU: HGB I Hak Pakal:

b. Bekas Tanah Hak Adat Perorangan : HMA: 1 Gogol Tetap: P Pekulen: L Andarbeni
C. Tanah negara: Dikuasai langsung oleh negara: P BUMN :
Instansi Pemerintah Pemda Tk.l, 1: Badan Otorita: Desa/Kelurahan:
d. Lain-lain sebutkan
Kepada yang menempati, yaitu MASLIMAH Dapat/tidak dapat *) diusulkan
untuk ditegackan / diakui / diborikan Hak Milik / HGB / HP

3. Pembebanan atas tanah Sedang diagunkan: Tidak diagvkarI: -

4. Alat bukti yang diajukan: [V
Lengkap: Tidak Lengkap: Tidak ada: Ti
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan:

NIB : 00110
Dibuat di : Bangkalan
tanggal : 20 JUL 2023
Oleh Pan itia Ajudikasi PTSL

Bangkalan, Tgl.
20-JUL 20
- u23
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

NUR MUHA MAD JNAWWAR SH MIA Fl IA*4INGTYAS, S.Sos

NIP. 196911181989031001 NIP. 196511261986031004 NIP. 197809182014.: 001

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL

Sekretaris : I SEPTIANI AYU RIZKIYANA, SH (

Anggota 1 : 2 NANANG DWI PURWANTO i". p

I
Anggota 2 : 3 LUCYANA SUSANTI

Kepala Desa : 4 HASIP HUSADA — )

4T P
Halaman 3 - 5