Kepada Yth.

Menteri Agraria dan Tata Ruang

Kepala Badan Pertanahan Nasional
Hal : Permohonan Pemberian Hak Milik Perorangan / Badan Hukum di Jakarta
Kepala Kantor Pertanahan Kota
Administrasi Jakarta Timur
di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini

Bertempat tinggal di Bedasarkan surat kuasa Nomor
Tanggal dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Untuk Pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon :
b. Domisili/Tempat Kedudukan :
c. Kewarganegaraan :
b. Domisili/Tempat Kedudukan :
c. Pekerjaan :

2. Untuk Pemohon Badan Hukum

a. Nama Pemohon :
b. Domisili/Tempat Kedudukan :
c. Akta Pendirian Badan Hukum/Pendirian Perusahaan :
d. No Induk Berusaha / Tanda Daftar Perusahaan :
e. Bidang Usaha :

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa / Kelurahan :
Kecamatan Kabupaten / :
Kota Provinsi :
:
2. Luas
: M²
3. Peta Bidang Tanah
: Tgl Nomor. NIB.
4. Batas-batas
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
 5. Status Tanah : Tanah Negara / Tanah Hak Pengelolaan

6. Jenis / Keadaan Tanah :

7. Dasar Perolehan Tanah :

8. Penggunaan Sekarang :

9. Rencana Penggunaan :

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Mengenai Pemohon
a. KTP atau visa / paspor / izin tinggal pemohon
b. KTP atau visa / paspor / izin tinggal pemohon dan Kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan
c. Akta pendirian dan perubahan terakhir atau peraturan pendirin perusahaan beserta pengesahannya dari instansi yang
berwenang (Untuk Pemohon Badan Hukum yang ditetapkan oleh Pemerintah)
d. No Induk Berusaha / Tanda Daftar Perusahaan (Untuk Pemohon Badan Hukum yang ditetapkan oleh Pemerintah)
e. Surat Keputusan penunjukan sebagai badan hukum yang dapat mempunyai hak milik (Untuk Pemohon Badan Hukum
yang ditetapkan oleh Pemerintah)
e. Izin Perolehan Tanah

2. Mengenai Tanahnya
a. Dalam Hal Permohonan Hak Milik yang berasal Tanah Negara
1.
2.
3.
4.
5.

b. Peta Bidang Tanah Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tanggal...............................apabila dilakukan pengukuran ulang

c. Dalam hal permohonan Hak Milik atas bagian tanah Hak Pengelolaan
1. Surat persetujuan pemberian Hak Milik atas bagian tanah Hak Pengelolaan dari pemegang Hak
Pengelolaan (Untuk Permohonan Hak Milik di atas Hak pengelolaan)
2. Keputusan yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang transmigrasi, untuk tanah transmigrasi (Untuk Permohonan Hak Milik di atas Hak pengelolaan
transmigrasi)
3. Peta Bidang Tanah Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tanggal.................................apabila dilakukan pengukuran
ulang
3. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang bersangkutan

4. Surat Pernyataan penguasaan fisik bidang tanah (untuk permohonan Hak Milik di atas Tanah Negara)

5.

6.

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk melengkapi.

Pemohon,

Materai 10.000,-

KETERANGAN
* pilih sesuai daata pemohon, coret yang tidak perlu
** Kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotocopy, harus di legalisir oleh pejabat yang berwenang.