Lampiran 21

Formulir isian 402 C

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Tangerang
Perihal : Permohonan Perpanjangan HGB di –
Atas nama TANGERANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Alamat dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
berdasarkan Surat Kuasa tanggal dengan ini
mengajukan permohonan Hak Milik/HGB/Perpanjangan HGB/Pembaharuan HGB dengan
keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama Pemohon :
2. Alamat :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Pekerjaan :

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :

1. Luas :
2. Letaknya :
a. Jalan/Blok :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota : Tangerang
e. Propinsi : Banten
3. Gambar Situasi / Surat Ukur /
Peta Bidang :
4. Status Tanah :
5. Jenis dan Keadaan Tanah :
6. Dasar Penguasaan :
7. Rencana Penggunaan Tanah :
C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Fotocopy KTP Pemohon atau Kuasanya/

Surat Bukti Identitas Lainnya :
2. Bukti Surat Kepemilikan Tanah :
3. Peta Bidang Tanah :
4. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) :
5. SPPT/PBB tahun terakhir :
6. Surat Pernyataan tidak sengketa :
7. Surat Pernyataan tanah dikuasai secara fisik
(SPORADIK) :
8. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah
Bidang, luas dan status tanah
Yang dimiliki :
9. Surat-surat lainnya :

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan
ditetapkan oleh pemerintah.

Catatan : Coret yang tidak perlu

Tangerang,
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerajaan :
Alamat :

KTP Nomor :

Dengan ini member Pernyataan yang sebenarnya :

1. Bahwa Saya adalah pemilik tanah yang berstatus bekas Hak Guna Bangunan / Hak Guna Bangunan
Nomor seluas M 2 tertulis atas nama
terletak di Desa / Kelurahan
Kecamatan Kabupaten Tangerang
/ Kota Tangerang Selatan
2. Bahwa ata tanah yang dimohon tersebut secara fisik masih dikuasai oleh saya (
), yang pada saat ini tanah tersebut telah / akan dipergunakan untuk

3. Bahwa atas bidang tanah yang dimohon Permohonan Hak Milik / Perpanjangan Hak Guna
Bangunan / pembaharuan Hak Guna Bangunan tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik
mengenai keabsahan surat-suratnya maupun fisiknya dan bukan asset Intansi Pemerintahan
( Negara dan Pemerintah Propinsi Banten / Pemerintah Kabupaten Tangerang / Kota Tangerang
Selatan ) dan asset pihak lain, tidak terkena suatu sitaan perkara baik perdata maupun pidana dan
tidak sedang dijaminkan.

4. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan / terdapat bukti yang dipalsukan /
keterangan yang tidak sesuai dengan data yang ada dilapangan atas tanah yang dimaksud atau
timbul suatu masalah atau gugatan dalam bentuk dan cara apapun dan dari pihak manapun akibat
dari proses Permohonan Hak Milik / Perpanjangan Hak Guna Bangunan / Pembaharuan Hak Guna
Bangunan tersebut sebagaimana diatur dalam pasal 242 KUH Pidana ayat 1, 2 dan 3 oleh karena itu
saya bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku dan dengan demikian segala tuntutan ataupun gugatan menjadi tanggung jawab saya (
pemohon ), maka usulan / laporan adanya permohonan hak atas tanah ini dinyatakan tidak berlaku
lagi, dan Surat Keputusan Haknya / sertipikatnya dapat dibatalkan.

Tangerang,
YANG MEMBUAT PERNYATAAN