Kepada Yth.

Perihal : Kepala Badan Pertanahan Nasional

Permohonan Perpanjangan/Pembaruan di Jakarta
Hak Guna Bangunan Untuk Kepala Kantor Pertanahan Kota
Perorangan / Badan Hukum Administrasi Jakarta Timur
di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini

Bertempat tinggal di Bedasarkan surat kuasa Nomor
Tanggal dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
dengan ini mengajukan permohonan Perpajangan / Pembaruan Hak Guna Bangunan dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Untuk Pemohon Perorangan
A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Kewarganegaraan :
D. NIK :
E. Pekerjaan :

2. Untuk Pemohon Badan Hukum

A. Nama Pemohon :
B. Domisili/Tempat Kedudukan :
C. Akta Pendirian Badan Hukum/ Perturan Pendirian
:
Perusahaan
D. No Induk berusaha/ Tanda Daftar Perusahaan :
E. Bidang Usaha/Kegiatan :

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

2. Luas : M²

3. Peta Bidang Tanah : Tgl Nomor. NIB.

4. Batas-batas
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
 5. Status Tanah : Tanah Negara / Tanah Hak Pengelolaan / Tanah Hak

6. Jenis / Keadaan Tanah :

7. Dasar Perolehan Tanah :

8. Penggunaan Sekarang :

9. Rencana Penggunaan :

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Mengenai Pemohon
A. KTP atau visa / paspor / izin tinggal pemohon
B. KTP atau visa / paspor / izin tinggal pemohon dan Kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan
C. Akta Pendirian dan perubahan terakhir beserta pengesahannya dari instansi yang berwenang atau peraturan pendirian
perusahaan (untuk pemohon Badan Hukum)
D. Nomor Induk Berusaha / Tanda Daftar Perusahaan (untuk pemohon Badan Hukum)
2. Mengenai Tanahnya
A. Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor...( )
B. Surat Keterangan Pendaftaran tanah dan hasil layanan informasi Pertanahan;
C. Peta Bidang Tanah Nomor... ...Tanggal... ...apabila dilakukan pengukuran ulang
3. surat rekomendasi mengenai Perpanjangan atau Pembaruan Hak Guna Bangunan dari pemegang Hak Pengelolaan (
untuk permohonan Hak Pakai diatas Tanah Hak Pengelolaan)
4. Persetujuan dari Pemegang Hak Tanggungan apabila Hak Guna Bangunan dibebani Hak Tanggungan dan apabila terjadi
perubahan luas Tanah
5. Sertipikat Laik Fungsi, untuk permohonan Hak Guna Bangunan yang diatasnya dibangun satuan rumah susun
6. Bukti Pelaksanaan CSR, dalam hal Pemohon Badan Hukum yang menjalankan kegiatan usahanya di bidang dan berkaitan
dengan sumber daya alam
7. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon (apabila ada)
8. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Untuk Permohonan Hak Pakai di atas Tanah Negara)
Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk melengkapinya.

Pemohon,

Materai 10.000,-

KETERANGAN
* pilih sesuai daata pemohon, coret yang tidak perlu
** Kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotocopy, harus di legalisir oleh pejabat yang berwenang.