Nomor : KepadaYth,

Lampiran : Bpk. Kepala Kantor Pertanahan

Perihal : Permohonan Kota Makassar
Di -
Makassar

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor KTP :
Alamat :
Nomor HP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama :
Umur :
Nomor KTP :
Alamat :
Nomor HP : -

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor - Tanggal Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak / tanah Negara yang terletak di :

Jalan/Blok : ]
Luas :
Desa / Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penggunaan Tanah : Pertanian/Non Pertanian *) berupa

Berkaitan dengan permohonan ini, saya menyatakan :

1. Dalam bidang tanah yang dimaksud telah dipasang tanda batas berupa…………….
2. Bahwa saya telah menguasai fisik tanah yang dimaksud.
3. Bahwa atas bidang tanah yang dimohon tidak dalam sengketa ataupun perkara dipengadilan.
4. Bahwa terhadap permohonan perubahan Hak Guna Bangunan ke Hak Milik, tanah tersebut tidak dalam
keadaan kosong dan sudah berdiri bangunanberupa rumah tinggal (bukan bangunan rumah toko)
5. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup mempertanggungjawabkan baik
secara perdata maupun pidana.

Untuk melengkapi Permohonan di maksud, bersama ini kami lampirkan :

1.
2.
3.
4.

Makassar,

Hormat kami