NOTTARIS/PPAT/NPAK

UMAYA, S.H., M.Kn.

Jln. Lintas Sumbawa-Bima, Desa Talabiu, Kec. Woha
Kabupaten Bima – NTB
Tlp/Fax : (0374) 44691

Nomor :
Lamp : 1 (satu) gabung Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pengecekan Sertipikat Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bima

Di –
Bima
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : UMAYA, S.H., M.Kn

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Notaris/PPAT
Nomor KTP : 5272022110770002
Ala mat : Jl. Lintas Sumbawa-Bima, Desa Talabiu, Kec. Woha
Nomor HP : 081326356712
Dalam halk ini bersedia untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Ala mat :
Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal
Dengan ini mengajukan permohonan
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Setipikat.
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan .......................................

Atas Bidang Tanah Hak / Tanah Negara : Hak Milik No.:

An :
Telertelak di
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Asli SHM
2. SURAT KUASA
3. Foto Copy KTP Pemilik SHM
4. Foto Copy KTP Pemberi Kuasa

Bahwa bersama berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila di kemudian hari dapat di
buktikan ini palsu, pemohon bersedia untuk dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini dibuat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Bima,
Kormat Kami,

( UMAYA, S.H., M.Kn. )