LOKET 1 (INFORMASI)

Pariaman2018 Nomor Kepada Yth:

Lampiran Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Perihal Permohonan
Kota
Pariaman di
Pariaman

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Tgl Lahir
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

No. Telp
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari:
Nama
Tanggal lahir
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

No.Telp

Berdasarkan surat kuasa Nomor tanggal dengan ini mengajukan

permohonan :
l . Pengukuran/ Pemecahan
2. Konversi/ Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan 1-Iak
Atas bidang Tanah Hak/ Tanah Negara
Terletak
8. Pemecahan/ Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas 1-Iak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan
 Desa/ Kelurahan

Kecamatan Pariaman

Kota Pariaman
Nomor Hak

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan •

Bahwa tanah tersebut tetap dikuasai oleh pemilik tanah dan sampai saat ini tidak dalam
sengketa

Hormat Kami,

MATERAI 6000

Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Propinsi SUMBAR

No. 500 / 88 / BPN - 2007
 Tanggal 8 Pebruari 2007
Formilir B

SURAT PERNYATAAN PENGUASAN FISIK BIDANG TANAH (Milik

Perorangan Anggota kaum)

Saya / Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a
S uku No.KTP,
Pekrjaan
A lamat
Dengan ini menyatakan bahwa Saya / Kami dengan itikat baik telah menguasai sebidang Tanah
Milik Adat yang terletak di :
Jalan
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kota
Seluas
Penggunaan Tanah
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
Bidang tanah tersebut merupakan tanah milik kaum yang belum mempunyai sertipikat dan
diperoleh secara turun temurun,yang Saya/kami peroleh berdasarkan Kesepakatan / Persetujuan
kaum tanggalyang sampai saat ini tetap saya/kami kuasai, tidak
dijadikan/mnjadi sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dan dibenarkan oleh saksi-saksi .

1 Nama2. Nama
Umur Umur
Suku Suku
Selaku • Tertua Adat Selaku : Toko Masyarakat
Alamat Alamat
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar Saya/Kami bersedia dituntut dihadapan yang
berwenang baik perdata maupun pidana.
Demikialnah Surat Pernyata ini Saya/Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan.
Diketahui oleh : Pariaman,
2014.
 Mamak Kepala Waris Yang menyatakan
Meterai Rp 6000

SAKSI - SAKSI

Mengetahui : Dibenarkan oleh

Tanggal . Penghulu suku
No.Reg
Ketua Kerapatan Adat

Nagari

Diketahui Oleh •

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISK BIDANG TANAH

Nama T . Lahir Peker aan Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai/ memiliki sebidang
tanah milik adat yang terletak di
Jalan Desa/ kel

Kecamatan Pariaman
Kota Pariaman.
Seluas
Dipergunakan Pertanian/ Non pertanian.
untk
Batas-batas tanah sebagai benkl •
 Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat

Bahwa bidang tanah tersebut kami pexoleh secara turup — temurun berdasarkan Ranji Silsilah
Keturunan tanggal (terlampir) yané' sampai saat ini kami kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset
pemerintah/Pemerintah Daerah dan tidak berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini
saya buat dengan sebenar — benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur — unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang,

Surat Pemyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dibenarkan oleh saksi-
saksi
Nama2.Nama
Umur Tahun Umur
Pekerjaan Pekerjaan
AlamatAlamat

Demilikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan kami bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata Pernyataan ini tidak benar kami bersedia
dituntut dihadapan yang berwenang sesuai dengan ketentuan berlaku.

Pariaman, 2017

Dst.
Saksi — saksi
 MengetahuiDibenarkan olehDiketahui oleh
Reg.N0Mamak Kepala SukuReg.No
TanggalTanggal
Kepala Desa/Lurah

SURAT PERNYATAAN KESEKAPAKATAN/PERSETUJUAN KAUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tanggal Lahir
Suku
KTP
Alamat

Adalah selaku Mamak Kepala Waris dalam kaum, sesuai Ranji Kaum tertanggal
dengan anggota kaum:
NO NAMA TANGGAL SUKU PEKERJAAN ALAMAT
LAHIR
2

Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik menguasai / memiliki sebidang Tanah
Milik Adat yang terletak di Desa
Kecamatan
Kota
Penggunaan Tanah
Dengan batas batas tanahnya sebagai berikut :
- Sebelah Utara dengan
- Sebelah Selatan dengan
- Sebelah Barat dengan
-Sebelah Timur dengan
Bahwa bidang tanah tersebut, setelah melalui persetujuan dan pemufakatan kaum dalam surat
ini, maka kami sepakat bidang tanah tersebut di sertipikatkan untuk atas nama:

Nama
Tanggal Lahir
 Suku
KTP
Alamat
Demikian surat pernyataan kesekapakatan/ persetujuan kaum ini dibuat dengan penuh
tanggungjawab dan kami bersedia mengangkat sumpah bila di perlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar, kami bersedia di tuntut di hadapan pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Pariaman
YANG MENYATAKAN •

Materai Rp.6000
Dibenarkan Diketahui Ketua KANKepala Desa/ Lurah

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

KECAMATAN PARIAMAN DESA

SURAT -
KETERANGAN
Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kecamatan Pariaman Kota
Pariaman, setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti,maka kami dengan ini
menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di
Jalan
Desa
Kecamatan Pariaman
Kota Pariaman
Seluas
Dipergunakan untuk Pertanian/ Non Pertanian.
 KOTA
PARtAMAN

No Nama T 1. Lahir Peke •aan Alamat

1.
2.
3.
4.
5.
Adalah benar dimiliki / dikuasai oleh :

Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang bersangkutan tanggal
dengan batas-batas sepadan sebagai berikut:

Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Seebelah Barat

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan.
Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepnjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain
yang berhak / menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau
dipersengketakan oleh pihak lain.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pariaman 2018
Kepala Desa Taluk