PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN KORPRI

Alamat: Pusat Pemerintahan Provinsi Kepulauan Riau Istana Kota Piring
Gedung Sultan Mahmud Riayat Syah (Gedung C1 Lantai 2 dan 3) Pulau Dompak Kepulauan Riau
Website : www.bkpsdm.kepriprov.qo.id E_mail: bkpp.Kepriprov@qmail.com Kode Pos 29432

Tanjungpinang, Jo Juni 2022

Kepada
Nomor io ITHT /BKD dan KORPRI-03/2022Yth. Kepala Perangkat Daerah di
Lampiran 9 (sembilan) lembarLingkungan Pemerintah Provinsi
Perihal Layanan Pengurusan Kartu Pegawai,Kepulauan Riau
Kartu Isteri/Suamidi

Tempat

Berdasarkan Surat Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor: 066/KEP/74 tentang Kartu Pegawai Negeri Sipil tanggal 10 Oktober 1974
dan Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor :
08/SE/1983 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil
tanggal 26 April 1983, dalam rangka mendukung tertib pelaksanaan administrasi
Kartu Identitas Pegawai bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Kepulauan Riau, dengan hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1.Kelengkapan administrasi Pengurusan KARPEG:

a.SKCPNS;
b.SK PNS;
c.SK pangkat terakhir;
d.Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan/Pelatihan
DasarCPNS;
e.Pas photo 2x3.

2.Kelengkapan administrasi pengurusan KARIS dan KARSU :

a.Asli laporan perkawinan pertama (form teriampir);
b.Asli daftar keluarga (form teriampir);
c.Surat nikah/akta perkawinan
d.Pas photo 3x4.

3.Kelengkapan Berkas KARPEG yang hilang / pengganti

a.Asli Surat Kehilangan dari Kepolisian
b.Asli Surat Laporan Kehilangan Kartu Identitas Pegawai (form teriampir)
c.Surat Penggantian Kartu
d.Surat Pernyataan Lampiran X (SE Kepala BKN No.01/SE/1975)
Form teriampir
e.Surat Pernyataan Lampiran XI (SE Kepala BKN No.08/SE/1983)
Form teriampir
5 Kelengkapan Berkas KARSU/KARIS yang hilang / Pengganti
a.Asli laporan perkawinan pertama (form teriampir) sebanyak 1 (satu)
lembar;
b.Asli daftar keluarga (form teriampir) sebanyak 1 (satu) lembar;
c.Surat Keterangan dari Kepolisian
d.Lampiran XXX (SE, Kepala BKN No. 08/SE/1983) (form teriampir)
e.Lampiran XXXI (SE, Kepala BKN No. 08/SE/1983) (form teriampir)
6. Kelengkapan administrasi pengurusan KARPEG dan KARIS/KARSU dapat
dilengkapi melalui aplikasi SILAT. Khusus Daftar keluarga, Pasfoto (diberi
nama), dan kelengkapan pembuatan KARPEG dan KARIS/KARSU yang
hilang dapat disampaikan dalam bentuk hardcopy.
 7. Usulan disampaikan melalui aplikasi SILAT serta Surat Pengantar Usulan
Administrasi KARPEG dan KARIS/ KARSU ke Badan Kepegawaian Daerah
dan KORPRI Provinsi Kepulauan Riau cq. Bidang Mutasi, Kepangkatan, dan
Promosi.

Demikian disampaikan atas pertiatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

DAN KORPRI PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Drs. H. FIRDAUS. S.IP-.M.Si

Pembink Utama Madya
NIP. 196212101987021003

Tembusan disampaikan Kepada Yth

1.Gubernur Kepulauan Riau (sebagai laporan)
2.Wakil Gubernur Kepulauan Riau di Tanjungpinang
3.Sekretaris Daerah Provinsi Kepulauan Riau di Tanjungpinang
 LAMPIRAN 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR :08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Regional XII
Badan Kepegawaian Negara
di
PEKANBARU

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a.Nama
b.NIP/Nomorldentitas
c.Pangkaf Golongan
d.Jabatan/ Pekerjaan
e.Satuan Organisasi
f.Instansi
g.Tempat dan Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/ Kepercayaan Terbadap
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a.Pada tanggal,,.„„.,„,,,
b.Di

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanrta/ pita sebagai tersebut di bawah ini:
a.Nama
b.NIP/ Nomor Identitas
c.Pangkat/ Golongan
d.Jabatan/ Pekerjaan
e.Satuan Organisasi
f.Instansi
g.Tempat dan Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/ Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat
2.Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a.Salinan sah/ foto copy surat nikah/ akte perkawinan dilegalisir;
b.Pas foto istri/ suami ukuran 2 x 3 cm sebanyaklembar.
3.Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar:
a.di catat perkawinan tersebut dalam keluarga saya,
b.diselesaikan pemberian Karis/ Karsu bagi Istri/ Suami saya
4.Demikian laporan ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Hormat saya:

 Lampiran XXVI SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PERORANGAN
1.Nama
2.NIP / Nomor Identitas
3.Jabatan / Pekerjaan
4.Satuan Organisasi
5.Tempat / Tanggal lahir
6.Golongafi Ruang
7.Agama / Kepercayaan
8.Alamat

SUSUNAN KELUARGA
A. Istri / Suami:

No. Nama
Tanggal Tanda Tangan
Tanggal Alamat Keterangan
Perkawinan Suami / Istri
Lahir

B. Anak

No.
Nama Tanggal Lahir Nama Ibu/Ayah Keterangan

Mengetahui Hormat saya,

NUT NIP.
 SURAT LAPORAN KEHILANGAN KARTU IPENTITAS PEGAWAI

Kepada:
Perihal : Surat Permohonan Kartu Yth. Kepala Kantor Regional XII
Pegawai Baru / Pengganti Badan Kepegawaian Negara
di
PEKANBARU

1.Yang bertandatangan dibawah inl:

a.Nama

b.NIP / Nomor Identitas

c.Pangkat / Gotongan
d.Jabatan
e.Satuan Organlsasi
f.Instansi
g.Tempat dan Tanggal Lahir
h.Jenis Kelamin
i.Agama

j.Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Pegawai (KARPEG) Baru / Pengganti

2.Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya

NIP.. NIP..
 KOP SURAT

SURAT KERETANGAN KEHILANGAN

Nomor

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah benar sebagai Pegawai
diPemerintah Provinsi Kepuiauan Riau dengan data sebagai berikut:

Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang,20

Kepala OPD

NIP..
 Lampiran X SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor: 01/SE/1975
Tanggal: 9 Januari 1975

LAPORAN KEHILANGAN KARPEG

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Regional XII
Badan Kepegawaian Negara
di
PEKANBARU

1.Yang bertanda tangan di bawah ini:

a.Nama
b.NIP
c.Pangkat / Golongan
d.Jabatan
e.Satuan Organisasi
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEGpada
tanggal
2.Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARPEG saya ini adalah sebagai berikut

a
b
c
d
e. Dan seterusnya.

3.Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar Bapak dapat hendaknya
menyelesaikan penggantian KARPEG saya yang hilang itu dengan pejabat yang
berwenang dan segala resiko yang timbul sebagai akibat kehilangan KARPEG itu akan
saya pikul.

4.Atas perhatian Bapak lebih dahulu saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,
 Lampiran XI Dari Surat Edaran Kepala BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal: 26 April 1983

Kepada:
Perihal : Permintaan PenggantianYth. Kepala Badan Kepegawaian
KARPEGDaerah dan KORPRI Provinsi
Kepulauan Riau
di
TANJUNGPINANG

1. Bersama ini diberitahukan KARPEG Pegawai Negeri Sipil:

a.Atas Nama

b.NIP
c.Nomor KARPEG
d.Nama dan Alamat Instansi
e.Tempat Kerja
Dengan surat Laporan Nomor
tanggal dilaporkan telah hilang.
2Setelah diteliti temyata bahwa hilangnya KARPEG tersebut adalah kelalaian Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan
Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan KARPEG tersebut dilampirkan pada
surat ini.

3Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalam Surat Edaran Saudara Nomor 01/SE/1975
tanggal 9 Januari 1975, maka diminta agar kepada Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan dapat diberikan KARPEG Pengganti.
4Demikianlah untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara diucapkan bayak terima kasih.

Tembusan:
1.Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan;
2.Pertinggal.
 LAMPIRAN XXX SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KEHILANGAN KARIS / KARSU

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Regional XII
Badan Kepegawaian Negara
di
PEKANBARU

1.Yang bertanda tangan dibawah ini.saya :

a.Nama

b.Alamat

c.Istri/Suami dari
(1)Nama
(2)NIP / Nomor Identitas
(3)Pangkat/ Gol.Ruang
(4)Jabatan / Pekerjaan
(5)Satuan Organisasi
Dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS / KARSU
Nomor Seripada tanggal
2.Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARIS / KARSU *1) saya itu adalah sebagai berikut :
a
b
c
d.Dan seterusnya.
3.Berhubung dengan itu , maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselasaikan
penggantian KARIS/ KARSU yang hilang itu, dan segala resiko yang timbul sebagai akibat
hilangnya KARIS/ KARSU itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya.
4.Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
 Lampiran XXXI: SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor :08/SE/1983
Tanqgal : 26 April 1983

PERMINTAAN PENGGANTIAN KARIS / KARSU

Kepada:
Perihal : Permintaan PenggantianYth. Kepala Badan Kepegawaian
KARIS/KARSUDaerah dan KORPRI Provinsi
Kepulauan Riau
di
TANJUNGPINANG

1.Bersama ini diberitahukan bahwa Karis / Karsu Nomor Sen :.

a.Atas nama

b.Alamat
c.Isteri / suami

(1)Nama
(2)NIP
(3)Pangkat Golongan ruang
(4)Jabatan / pekerjaan
(5)Satuan Organisasi
Dengan surat laporan kehilangan dari Kepolisian Nomor:Tanggal
dilaporkan telah hilang.
2.Setelah diadakan penelitian ternyata hilangnya Karis/ Karsu tersebut adalah dlluar /
aias kelalaian Istri /Suami Pegawai Negeri Sipll yang bersangkutan. Untuk jelasnya
tembusan dari laporan kehilangan Karis / Karsu tersebut dilampirkan.
3.Sehubungan dengan hal tersebut di mohon agar kepada Isteri/ Suami Pegawai
Negeri Sipil tersebut dapat diberikan Karis / Karsu pengganti.
4.Demikian untuk menjadikan periksa dan mendapatkan penyelesaian.

Mengetahui

NIP.