PERSYARATAN IJIN NIKAH POLRI / PNS

1. Surat Permohonan Izin Kawin.

2. Surat Kesehatan Dari Dokkes Mabes
( Diurus Ketika Sudah mengantar Berkas ke Bagrenmin, Jika Melakukan cek
Kesehatan Diwilayah Suratnya harap dibawa sebagai Dasar ).
3. SKCK untuk Calon Suami , Calon Istri & Kedua Orang Tua Tingkat Polres
( Jika Calon atau Orang Tua Calon Merupakan PNS/POLRI/TNI maka tidak
Perlu Dibuat ) .
4. Surat N1 – N4 dari Kelurahan ( untuk kedua Calon ).
5. Pas Photo 4 x 6 = 3 Lembar, Foto Calon Suami & Istri Tidak Berdampingan
( Merah Untuk Perwira, Kuning Untuk Bintara, Biru Untuk PNS Polri, Untuk
Sipil Mengikuti Calonya ).
6. Surat Persetujuan Orang Tua Calon Suami & Istri.
7. Surat Kesanggupan Calon suami & Istri.
8. Surat Pernyataan Belum Menikah Untuk Calon Suami & Istri
9. Surat BAPTIS Untuk Kedua Calon Suami & Istri
( Bagi Yang Beragama Kristen ).
10. Sertifikat Kursus Perkawinan ( Bagi yang Beragama Kristen ).
11. Surat Pernyataan Bersama ( Bagi Yang Beragama ISLAM , Untuk yang Non
ISLAM dibuat di SSDM )
12. Surat Kuasa ( Dibuat Jika Yg Datang sebagai Saksi Sidang Nikah bukan Orang tua
Calon, Wali yang datang sbg Saksi Harus ada Hubungan Saudara ).
13. Surat KET UPACARA SUDI WIDANI (persyaratan menjadi umat hindu) Bagi
Yang beda agama Dan UPACARA WISUDI (persyaratan menjadi umat buddha).
14. CATATAN ( DI CANTUMKAN JABATAN TERBARU ) jika masih jabatan lama tidak
diproses , DALAM PENGAJUAN SURAT WAJIB DILAMPIRKAN NOTA DINAS
PENGAJUAN NIKAH TTD PIMPINAN.
15. SEMUA DIISI DENGAN ARIAL HURUF KAPITAL UKURAN KERTAS A4 MINIMAL
UKURAN FONT 10 MAKSIMAL 12 ( PER SURAT 1 LEMBAR ).
Prosedur Pengajuan :
- Ajukan semua Kelengkapan berkas Diatas Ke Bagrenmin.
- ± 1 minggu setelah surat Pengantar Dibuatkan Bagrenmin.
- Setelah paraf kabag, berkas akan naik untuk di TTD Waka.
- Jika sudah TTD Waka, Personel Membawa Semua Berkas ke Dokkes baru ke SSDM
untuk Mendaftar Sidang Nikah.
- Berkas Di Foto Copy 1 Rangkap untuk Arsip Renmin.
 Kepada

Yth KADENSUS 88 AT POLRI

Perihal : permohonan izin kawin. di
I. Yang bertanda tangan di bawah ini : Jakarta
1. Nama : DI ISI DENGAN HURUF CAPITAL
2. Pangkat / NRP :
3. Jabatan :
4. Kesatuan :
5. Tempat / Tgl Lahir :
6. Suku / Bangsa :
7. Agama :
8. Alamat :
9. Bapak / Wali
a. Nama :
b. Agama :
c. Pekerjaan
d. Alamat :
10. Ibu / Wali
a. Nama :
b. Agama :
c. Pekerjaan
d. Alamat :

Setelah mengetahui dan memahami surat keputusan Kapolri No. Pol : Skep/172/III/1988
tanggal 21 Maret 1988 tentang Wewenang Pemberian Izin Kawin, Cerai dan Rujuk bagi
Anggota Polri dan PNS Polri di lingkungan Mabes Polri dan Juklak Kapolri No. Pol :
Juklak/01/III/1988 tanggal 18 Maret 1988 Tentang Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi
Anggota Polri dan PNS dilingkungan Kepolisian Republik Indonesia.
MOHON IJIN KAWIN DENGAN :
1. Nama :
2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Bangsa :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Bapak / Wali
a. Nama :
b. Agama :
c. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Ibu / Wali
a. Nama :
b. Agama :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :

Perkawinan akan dilangsungkan di : GERMAN

Pada tanggal : 11 MARET 2021
Surat surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan. Jakarta, September 2019
Pemohon

MUHAMMAD REVAN
IPDA NRP 84050900
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
CALON SUAMI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : RA
b. Tempat/tgl.lahir :
c. Pekerjaan :-
d. Agama : KRISTEN PROTESTAN
e. Alamat :

2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya :

a. Nama : Axxx
b. Tempat/ tgl.lahir :
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP :
e. Jabatan : BANUM BAGRENMIN
f. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
g. Agama : KRISTEN PROTESTAN
h. Alamat :

3. Untuk menikah dengan:

a. Nama :
b. Tempat / Tgl. Lahir :
c. Pekerjaan : SWASTA
d. Agama : KRISTEN PROTESTAN
e. Alamat :

f. Bapak
1) Nama :
2) Pekerjaan : PNS
3) Alamat :

g. Ibu
1) Na ma :
2) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3) Alamat :

4. Pernikahan akan dilaksanakan di Jakarta pada tanggal

5. Demikian Surat Pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, November 2015

ORANG TUAWALI CALON SUAMI

REVAN, S.E.
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
CALON ISTRI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama :
b. Tempat/tgl.lahir :
c. Pekerjaan : PNS
d. Agama :
e. Alamat :

2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya :

a. Nama :
b. Pekerjaan : SWASTA
c. Tempat / Tgl. Lahir :
d. Agama : KRISTEN PROTESTAN
e. Alamat :

3. Untuk menikah dengan:

a. Nama : xxxxxx
b. Pangkat/NRP :
c. Jabatan : BANUM BAGRENMIN
d. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
e. Tempat/ tgl.lahir :
f. Agama : KRISTEN PROTESTAN
g. Alamat :
h. Bapak
1) Nama : RA
2) Pekerjaan :-
3) Alamat :
i. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3) Alamat :

4. Pernikahan akan dilaksanakan di Jakarta pada tanggal

5. Demikian Surat Pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, November 2015

ORANG TUAWALI CALON ISTRI

REVAN, S Pd
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama :
b. Tempat/ tgl.lahir :
c. Pekerjaan :
d. Agama : KRISTEN PROTESTAN
e. Alamat :
f. Bapak :
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Alamat :
g. Ibu :
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Alamat           :

Setelah Mengetahui :

1. Bahwa Tugas Anggota Polri adalah Mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan Negara
serta taat dan patuh terhadap kedinasannya dan tata tertib Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
2. Kewajiban sebagai Isteri selaku Isteri PNS Polri

II. Menyatakan sebagai berikut :

a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari:
1) Nama : Axxxxx
2) Tempat/ tgl.lahir :
3) Pekerjaan : PNS POLRI
4) Pangkat/NRP :
5) Jabatan : BANUM BAGRENMIN
6) Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
7) Agama : KRISTEN PROTESTAN
8) Alamat :
9) Bapak :
a. N a m a :
b. Pekerjaan :-
c. Alamat :
10) Ibu :
a. N a m a :
b. Pekerjaan :-
c. Alamat :

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri PNS POLRI.

III. Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, November 2015

CALON ISTRI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
CALON SUAMI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : xxxx
b. Tempat/ tgl.lahir :
c. Pekerjaan : PNS POLRI
d. Pangkat/NRP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
g. Agama : KRISTEN PROTESTAN
h. Alamat :
i Bapak :
1) Nama : RA
2) Pekerjaan :-
3) Alamat :
j. Ibu :
1) N a m a :
2) Pekerjaan :-
3) Alamat :

2. Menyatakan sebagai berikut :

a. Sanggup dan bersedia menjadi suami dari:
1) Nama :
2) Tempat/ tgl.lahir :
3) Pekerjaan : SWASTA
4) Agama : KRISTEN PROTESTAN
5) Alamat :
6) Bapak :
a) Nama :
b) Pekerjaan : PNS
c) Alamat :

7) Ibu :
a) N a m a :
b) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
c) Alamat :

b. Sanggup menjalankan kewajiban sebagai Suami dan bertanggung jawab sepenuhnya

serta tidak menyia-nyiakan Calon Isteri dikemudian hari.

3. Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, November 2015

NAMA CALON SUAMI

PANGKAT NRP XXX
 SURAT PERNYATAAN CALON ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat / tanggal lahir :
3. Pekerjaan : SWASTA
4. Bangsa / Agama : INDONESIA / KRISTEN PROTESTAN
5. Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya hingga saat ini BELUM PERNAH
MENIKAH.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Jakarta, November 2015

Yang membuat pernyataan

NAMA , Amd
 SURAT PERNYATAAN CALON SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Pangkat/NRP :
3. Jabatan : BANUM BAGRENMIN
4. Kesatuan : DENSUS 88 AT POLRI
5. Tempat/ tgl.lahir :
6. Bangsa / Agama : INDONESIA / KRISTEN PROTESTAN
7. Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya hingga saat ini BELUM PERNAH
MENIKAH.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Jakarta, Maret 2015

Yang membuat pernyataan

NAMA , SE
 BIRO PERAWATAN PERSONEL SSDM POLRI
BAGIAN PEMBINAAN RELIGI

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama :
b. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
c. Agama : ISLAM
d. Alamat :

Sebagai orang tua / Wali dari calon suami :

a. Nama : SOK
b. Pangkat / NRP : BRIPDA/9905
c. Jabatan / Kesatuan : BANIT TIM UNIT ANALIS SUBNIT ANALIS DAN TEKINTEL
UNIT INTELIJEN SATGASWIL DENSUS 88 AT POLRI
d. Agama : ISLAM
e. Alamat : LOGEDE RT/01 RW/03 PEJAGOAN

II. Selanjutnya
a. Nama :
b. Pekerjaan : PENSIUNAN GURU
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : KARANGTANJUNG RT/07 RW/04 JATIMULYO

Sebagai Orang Tua / Wali dari Calon Istri :

a. Nama :
b. Tempat / Tgl. lahir : KEBUMEN / 10 OKTOBER 1998
c. Pekerjaan : PERAWAT
d. Agama : ISLAM
e. Alamat : KARANGTANJUNG
KEBUMEN JAWA TENGAH

III. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak / keponakan / adik kami melangsungkan
pernikahan menurut pilihannya tersebut di atas.

IV. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.

JAKARTA, MARET 2020

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI CALON SUAMI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

MARYONO DJARTUN

MENGETAHUI
a.n. KEPALA BAGIAN PEMBINAAN RELIGI
KASUBBAGROHIS

H.M. ALI SAIFUDIN, S.Ag., M.M.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68060665
 BIRO PERAWATAN PERSONEL SSDM POLRI
BAGIAN PEMBINAAN RELIGI

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

V. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

e. Nama :
f. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
g. Agama : KRISTEN
h. Alamat :

Sebagai orang tua / Wali dari calon suami :

f. Nama : SOK
g. Pangkat / NRP : BRIPDA/9905
h. Jabatan / Kesatuan : BANIT TIM UNIT ANALIS SUBNIT ANALIS DAN TEKINTEL
UNIT INTELIJEN SATGASWIL DENSUS 88 AT POLRI
i. Agama : KRISTEN
j. Alamat : LOGEDE RT/01 RW/03 PEJAGOAN

VI. Selanjutnya
f. Nama :
g. Pekerjaan : PENSIUNAN GURU
h. Agama : KRISTEN
i. Alamat : KARANGTANJUNG RT/07 RW/04 JATIMULYO

Sebagai Orang Tua / Wali dari Calon Istri :

e. Nama :
f. Tempat / Tgl. lahir : KEBUMEN / 10 OKTOBER 1998
g. Pekerjaan : PERAWAT
h. Agama : KRISTEN
j. Alamat : KARANGTANJUNG
KEBUMEN JAWA TENGAH

VII. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak / keponakan / adik kami melangsungkan
pernikahan menurut pilihannya tersebut di atas.

VIII. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.

JAKARTA, MARET 2020

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI CALON SUAMI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

MARYONO DJARTUN

MENGETAHUI
a.n. KASUBBAGROHPROKAT
PAUR

HARIANTO SIHALOHO, S.H.

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 72110343
 SURAT KUASA ( SELAMA PANDEMI TIDAK ADA )

Dengan ini saya :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Sebagai Wali dari :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / NRP :
Jabatan / Kesatuan :
Agama :
Alamat :

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa untuk menjadi wali untuk sidang nikah anak saya yang akan dilaksanakan
pada hari Rabu tanggal 26 Juni 2019 di Biro Perawatan Personel SSDM Polri Bagian Pembinaan Religi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk menjadi pasangan seperlunya.

JAKARTA, JUNI 2019.

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

WALI CALON SUAMI / YANG ORANG TUA CALON SUAMI / YANG

MENERIMA KUASA MEMBERI KUASA

Nama Nama
DETASEMEN KHUSUS 88 ANTI TERO POLRI
SATGASWIL

NOTA DINAS
Nomor : B/ND- /II/2021/Satgaswil DKI Jakarta

Kepada : Yth. Kabagrenmin Densus 88 Anti Teror

Dari : Kasatgaswil DKI Jakarta

Perihal : Permohonan izin kawin a.n. BRIPTU ASI ALIXX NRP

960XXXX

1. Rujukan :

a. Peraturan Kapolri Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pengajuan

Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia;

b. Surat permohonan izin kawin atas nama BRIPTU ASI ALIXX NRP 960XXXX
BANIT TIM IV UNIT OPSNAL II SUBNIT OPSNAL UNIT INTELIJEN
SATGASWIL XXXX DENSUS 88 AT POLRI.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini diajukan kepada Ka

permohonan izin kawin (berkas terlampir) atas nama :

a. Nama : KIKIE SUNAN

b. Pangkat / Nrp : BRIPTU NRP 960XXX
c. Jabatan : BANIT TIM IV UNIT OPSNAL II SUBNIT OPSNAL
UNIT INTELIJEN SATGASWIL XXXX DENSUS 88
AT POLRI

c. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, Februari 2021

KA/DIR

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, S.H.
PANGKAT NRP XXXXX
Tembusan :

- Kadensus 88 AT Polri