Kepada

Yth. ..............(KASATKER)
di
Kupang
Perihal : permohonan izin kawin

1. Yang bertandatangan di bawah ini saya:

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir:
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Agama :
h. Status :
i. Alamat :
J. Bapak
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
k. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :

Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata
Cara Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia, mohon izin untuk kawin dengan:
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir :
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Agama :
h. Status :
i. Alamat :
j. Bapak :
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
k. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :

2. Perkawinan akan dilangsungkan:

a. di :
b. pada tanggal :
3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Kupang, Agustus 2023

Pemohon

NAMA
PANGKAT NRP 000
 SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI

1. Yang bertandatangan di bawah ini saya:

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir:
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Alamat :
h. Bapak
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
i. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :

2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada Nusa
dan Bangsa serta tunduk dan taat kepada Peraturan-peraturan di Lingkungan Polri.

3. Menyatakan sebagai berikut

a. Sanggup dan bersedia menjadi suami dari:
1) Nama :
2) Tempat/Tanggal lahir:
3) Pekerjaan :
4) Pangkat/NRP :
5) Jabatan :
6) Kesatuan :
7) Alamat :
8) Bapak :
a) Nama :
b) Pekerjaan :
c) Agama :
d) Alamat :
9) Ibu
a) Nama :
b) Pekerjaan :
c) Agama :
d) Alamat :
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami.

..., tanggal ...

CALON SUAMI

NAMA
PANGKAT NRP
 SURAT KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI

1. Yang bertandatangan di bawah ini saya:

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir:
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Alamat :
h. Bapak
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
i. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :

2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada Nusa
dan Bangsa serta tunduk dan taat kepada Peraturan-peraturan di Lingkungan Polri.

3. Menyatakan sebagai berikut

a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari:
1) Nama :
2) Tempat/Tanggal lahir:
3) Pekerjaan :
4) Pangkat/NRP :
5) Jabatan :
6) Kesatuan :
7) Alamat :
8) Bapak :
a) Nama :
b) Pekerjaan :
c) Agama :
d) Alamat :
9) Ibu
a) Nama :
b) Pekerjaan :
c) Agama :
d) Alamat :

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri.

......, Tanggal .....

CALON ISTRI

NAMA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI CALON SUAMI

1. Yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir :
c. Pekerjaan :
d. Agama :
e. Bangsa :
f. Alamat :
Sebagai orang tua/wali dari
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir :
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP/NIP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Alamat :

2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak/keponakan/adik saya kawin dengan
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir :
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP/NIP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Alamat :
h. Bapak :
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
i. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :

3. Perkawinan akan dilangsungkan di:

Pada tanggal :

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Kupang, 2023
ORANG TUA/WALI CALON SUAMI

NAMA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI CALON ISTRI

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir:
c. Pekerjaan :
d. Agama :
e. Bangsa :
f. Alamat :
Sebagai orang tua/wali dari
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir:
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP/NIP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Alamat :

2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak/keponakan/adik saya kawin dengan:
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal lahir:
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Alamat :
h. Bapak :
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
i. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :

3. Perkawinan akan dilangsungkan di: Kupang

Pada tanggal : 2023

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Kupang, 2023
ORANG TUA/WALI CALON ISTRI

NAMA
 KOPSTUK

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Yang bertandatangan di bawah ini saya :

a. Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Sebagai orang tua/wali dari calon suami :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pangkat/NRP :
Jabatan :
Kesatuan :
Alamat :

b. Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Sebagai orang tua/wali dari calon istri :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pangkat/NRP/NIP :
Jabatan :
Kesatuan :
Alamat :

2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/keponakan/adik kami melangsungkan

perkawinan sesuai pilihannya sebagaimana tersebut diatas.

3. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.

Bajawa, Maret 2022

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON SUAMI ORANG TUA/WALI CALON ISTRI

NAMA materai NAMA

MENGETAHUI
KEPALA KEPOLISIAN RESOR NGADA

NAMA
PANGKAT NRP
 SURAT PENYELESAIAN ADAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing:

1. Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA yang merupakan orang tua dari calon suami atas nama
PANGKAT NAMA NRP, jabatan JABATAN dan PIHAK KEDUA merupakan orang tua dari
calon istri atas nama CALON bersama-sama sepakat menyatakan bahwa terkait proses adat
perkawinan anak-anak kami telah selesai dilaksanakan dan tidak akan mengalami hambatan
dalam pengurusan proses pernikahan selanjutnya (baik di dinas Kepolisian dan Dispenduk).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kupang, Februari 2023

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA CALON SUAMI ORANG TUA CALON ISTRI

materai
NAMA NAMA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini saya sebagai PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada pihak Kedua untuk
menjadi Orang Tua Wali dari saya untuk mengikuti pelaksanaan kegiatan sidang BP4R
Perkawinan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Bajawa, Mei 2023

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

materai

NAMA NAMA