DI ISI DAN DI KEMBALIKAN KEPADA MIN YON A

1. CALON SUAMI

a. Nama :
b. Tempat / tgl lahir :
c. Pekerjaan :
d. Pangkat / Nrp :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Agama :
h. Status :
i. Alamat :

Bapak/Wali
j. Nama :
k. Pekerjaan :
l. Agama :
m. Alamat :

Ibu
n. Nama :
o. Pekerjaan :
p. Agama :
q. Alamat :

2. CALON ISTRI

a. Nama :
b. Tempat / tgl lahir :
c. Pekerjaan :
d. Agama :
e. Status :
f. Alamat :

Bapak/Wali
g. Nama :
h. Pekerjaan :
i. Agama :
j. Alamat :

Ibu
k. Nama :
l. Pekerjaan :
m. Agama :
n. Alamat :

3. PERKAWINAN AKAN DILANGSUNGKAN

a. Di :
b. Pada tanggal :
CALON SUAMI :

1. SK PANGKAT PERTAMA DAN SK PANGKAT TERAKHIR (FOTOCOPY KERTAS F4 3 LEMBAR).

2. SURAT N1 (DARI KELURAHAN SETEMPAT/SESUAI KTP)(FOTOCOPY KERTAS F4 3 LEMBAR).
3. FOTO 4 X 6 = 6 LBR (PAKAIAN PDH TANPA TUTUP KEPALA LATAR KUNING).
3 X 4 = 2 LBR.
4. SURAT KETERANGAN DOKTER DARI DOKKES (PENGANTAR DARI MIN YON).
- SURAT KETERANGAN KESEHATAN (FOTOCOPY KERTAS F4 2 LEMBAR).
- SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA (FOTOCOPY KERTAS F4 2 LEMBAR).
- SURAT KETERANGAN BEBAS PENYAKIT MENULAR (FOTOCOPY KERTAS F4 2 LEMBAR).
5. MAP BIOLA WARNA KUNING.

CALON ISTRI :

1. SURAT N1 (DARI KELURAHAN SETEMPAT/SESUAI KTP)(FOTOCOPY KERTAS F4 3 LEMBAR).

2. SURAT IMUNISASI DARI PUSKESMAS TT (FOTOCOPY KERTAS F4 3 LEMBAR).
3. IJAZAH UMUM TERAKHIR (FOTOCOPY KERTAS F4 3 LEMBAR).
4. (POLWAN = IJAZAH POLRI, SK PANGKAT PERTAMA DAN SK PANGKAT TERAKHIR).
5. FOTO 4 X 6 = 6 LBR (PAKAIAN BEBAS RAPI LATAR KUNING).
3 X 4 = 2 LBR.
6. SKCK (FOTOCOPY KERTAS F4 2 LEMBAR).
- SKCK CALON ISTRI (POLWAN TIDAK PERLU SKCK).
- SKCK CALON MERTUA BAPAK IBU (TIDAK BERLAKU UNTUK TNI/POLRI AKTIF).
7. SURAT KETERANGAN DOKTER DARI DOKES (MINTA PENGANTAR DARI MIN YON).
- SURAT KETERANGAN KESEHATAN (FOTOCOPY KERTAS F4 2 LEMBAR).
- SURAT KETERANGAN HASIL TES KEHAMILAN (FOTOCOPY KERTAS F4 2 LEMBAR).
- SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA (FOTOCOPY KERTAS F4 2 LEMBAR).
- SURAT KETERANGAN BEBAS PENYAKIT MENULAR (FOTOCOPY KERTAS F4 2 LEMBAR).

8. MAP BIOLA WARNA KUNING.