Lampiran : I-A Surat Edaran BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Pelaihari, 19 Agustus 2020

Kepada Yth,
BUPATI TANAH LAUT
Up. Kepala Badan Kepegawaian
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tanah Laut
di-
Pelaihari

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang PERTAMA dengan Wanita/Pria :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Instansi :
f. Tempat dan Tangga Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah 2 (dua) lembar dilegalisir;
b. Pas Foto Suami/Istri ukuran 3x4 cm 3 (tiga) lembar;
c. Fotocopi SK terakhir 2 (dua) lembar dilegalisir;
d. Fotocopi SK CPNS 2 (dua) lembar dilegalisir;
e. Fotocopi SK PNS 2 (dua) lembar dilegalisir;
f. Fotocopi KTP Istri dan Suami 2 lembar
Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

Laila Hairita
NIP. 19910923 201001 2 001
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Instansi :
f. Tempat dan Tangga Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :

2. SUSUNAN KELUARGA
a. ISTRI/SUAMI
TANDA
N NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANGAN
O LAHIR PERKAWINAN ISTRI/SUAMI
1 2 3 4 5 6

b. ANAK
N NAMA JENIS TANGGAL NAMA KET
O KELAMIN LAHIR AYAH/IBU
1 2 3 4 5 6

Pelaihari, 19 Agustus 2020

Pemohon,

Laila Hairita
NIP. 19910923 201001 2 001