PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RSUD. HADJI BOEJASIN PELAIHARI

Jl. A. H. Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082

Nama Pasien :……………. Jenis Kelamin :L/P

Tanggal lahir :……………. No. Rekam Medis :…………….
Pengkajian Risiko Jatuh Lanjutan Pasien Anak HUMPTY DUMPTY Dilakukan pada saat pasien masuk
terdapat perubahan kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan keruangan/departemen lain, pasien resiko tinggi
setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh. Skor : 7-11 Risiko Rendah (RR), : ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

Pengkajian Faktor Resiko Tgl

Jam

Usia < 3 tahun 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

≥ 13 tahun 1

Jenis kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosis Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis 3

respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dll

Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1

Gangguan Tidak menyadari keterbatsan 3

kognitif lainnya

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakan di 4

lingkungan tempat tidur dewasa

Pasien menggunakan alat 3

bantu/bayi diletakan dalam tempat
tidur dewasa/perabot rumah

Pasien diletakan pada tempat tidur 2

Area pasien rawat jalan 1

Pembedahan/sed Dalam 24 jam 3

asi/anestesi
Dalam 48 jam 2

lamp. Asesmen Lanjuta Risiko Jatuh - 1

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
RSUD. HADJI BOEJASIN PELAIHARI
Jl. A. H. Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082

>48 jam atau tidak menjalani 1

pembedahan/sedasi/anestesi

Pengguanaan Penggunaan obat-obat penenang 3

medika mentosa (kecuali pasien ICU, dalam
pengaruh obat anastesi dan
kelumpuhan ) barbiturate,
fenothiazine, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1

ada medikasi

TOTAL SCORE

Lingkari Risiko Jatuh Berdasarkan Skor RR RR RR RR

RT RT RT RT
Paraf /inisial Perawat

Beri Tanda (√) Jika Sudah Dilakukan (-) Jika Belum Atau Tidak Tgl
Dilakukan (*) Jika Pasien Menolak Sekaligus Berikan Penjelasan Jam
RT Identifikasi pasien dengan menempelkan stiker “HUMPTY
a DUMPTY”pada rekam medis pasien.
b Beritahu pasien atau keluarga tentang prosedur tindakan pencegahan
risiko jatuh
c Periksa keadaan pasien minimal setiap satu jam
d Tempatkan pasien ditempat tidur yang sesuai/tepat
e Pertimbangkan untuk menempatkan pasien dekat nurs station
f Nilai kebutuhan pasien apakah diperlukan pengawasan 1;1
g Evaluasi waktu pemberian obat
h Keluarkan alat-alat yang tidak dipakai pasien dari kamar pasien
i Gunakan alat pelindung pada tempat tidur (pagar pengaman)
j Jaga pintu kamar pasien tetap terbuka setiap saat, kecuali pada
pasien dengan kasus yang mengharuskan dirawat isolasi
k Posisikan tempat tidur pasien rendah dan rem terpasang
l Dokumentasikan tindakan pencegahan dan masukan dalam
rencana perawatan
Paraf /inisial Perawat

RR
a Perkenalkan pasien dengan keadaan dan situasi kamarnya
b Tempat tidur selalu dalam posisi rendah dan rem terpasang
c Pasang pagar pengaman tempat tidur kedua sisi, perhatikan
apakah ada celah yang memungkinkan kaki, tangan atau
anggota badan lain yang untuk terjepit
d Gunakan alas kaki anti slip untuk mobilitas, gunakan ukuran
lamp. Asesmen Lanjuta Risiko Jatuh - 2
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
RSUD. HADJI BOEJASIN PELAIHARI
Jl. A. H. Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082

yang tepat untuk mencegah risiko tergelincir

e Kaji eliminasi pasien dan jika perlu dampingi
f Pastikan tombol darurat dalam jangkauan dan ajari
pasien/keluarga cara penggunaanya
g Lingkungan harus bebas dari alat-alat yang tidak terpakai dan
furniture tetap berada ditempatnya untuk mengurangi risiko
h Pastikan lampu dikamar pasien menyala
i Informasi tentang tindakan pencegahan jatuh selalu tersedia
untuk orang tua dan pasien
j Dokumentasikan tindakan pencegahan dan masukan dalam
rencana perawatan
Paraf /inisial Perawat

lamp. Asesmen Lanjuta Risiko Jatuh - 3

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
RSUD. HADJI BOEJASIN PELAIHARI
Jl. A. H. Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082

Nama Pasien :……………. Jenis Kelamin :L/P

Tanggal lahir :……………. No. Rekam Med :…………….
Pengkajian Risiko Jatuh Lanjutan ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING dilakukan pada saat
pasien masuk terdapat perubahan kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan keruangan/departemen lain, pasien resiko
tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh. Skor : 0-24 Risiko Rendah (RR), : 25-44 Risiko Sedang
(RS)≥ 45 Risiko Tinggi (RT)
Pengkajian Faktor Risiko Tanggal
Jam
Riwayat Jatuh Riwayat Jatuh Segera atau dalam waktu 3 bulan 25
Diagnosis Sekunder (≥ 2 diagnosis medis) Pusing, 15
Parkinson, neuropaty, Osteoartritis, Hipertensi
a. Berpegangan pada prabot 30
Ambulasi b. MenggunakanKruk, tongkat, walker 15
c. Tak ada ambulasi /Bed rest/ kursi roda 0
Terapi Intra Vena 20
Tidak berdaya 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal / Bed rest/kursi roda 0
Status Mental Lupa dengan keterbatasan diri sendiri 15
Orientasi terhadap kemampuan baik 0
Total Skor 150
RR RR RR RR
Lingkari Risiko Jatuh Berdasarkan Skor RS RS RS RS
RT RT RT RT
Paraf /Inisial Perawat
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan (-) jika belum atau tidak Tanggal
Dilakukan (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan Jam
RT
a Kolaborasikan dengan dokter untuk fisioterapi
b Pastiakan urinal/pispot dalam jangkauan
c Pertimbangkan menempatkan pasien dekat nurspe station, terutama
untuk 48 jam pertama masuk
d Sediakan bell
RS Paraf /Inisial Perawat
a Pasang tanda “Risiko Jatuh” di pintu masuk kamar pasien
b Perawatan kenyamanan setiap 2 jam ( ubah posisi, toileting, pastikan
pasien tetap hangat dan kering)
c Pertimbangkan menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
d Jangan biarkan pasien tanpa pengawasan
RR Paraf /Inisial Perawat
a Orientasikan (kamar mandi, bel, bantuan bila akan turun dari TT)
b Komunikasikan setiap shift
c Toileting ( diskusikan kebutuhan, bantu program bowel/blader)
d Pengobatan : Evaluasi penggunaan obat untuk potensi side efek
Pertimbangkan efek puncak
e Lingkunagan tempat tidur berada pada posisi rendah dan pastikan rem
terkunci
f. Keamanan : Alas kaki
Paraf /Inisial Perawat

Nama Pasien :……………. Jenis Kelamin :L/P

Tanggal lahir :……………. No. Rekam Med :…………….
Pengkajian Risiko Jatuh Lanjutan MORSE FALL SCALE dilakukan pada saat pasien masuk terdapat perubahan
kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan keruangan/departemen lain, pasien resiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat
lamp. Asesmen Lanjuta Risiko Jatuh - 4
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
RSUD. HADJI BOEJASIN PELAIHARI
Jl. A. H. Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082

setelah terjadi kasus jatuh. Skor : 0-24 Risiko Rendah (RR), : 25-44 Risiko Sedang (RS)≥ 45 Risiko Tinggi (RT)
Pengkajian Faktor Risiko Tanggal
Jam
Riwayat Jatuh Riwayat Jatuh Segera atau dalam waktu 3 bulan 25
Diagnosis Sekunder (≥ 2 diagnosis medis) Pusing, 15
Parkinson, neuropaty, Osteoartritis, Hipertensi
d. Berpegangan pada prabot 30
Ambulasi e. MenggunakanKruk, tongkat, walker 15
f. Tak ada ambulasi /Bed rest/ kursi roda 0
Terapi Intra Vena 20
Tidak berdaya 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal / Bed rest/kursi roda 0
Status Mental Lupa dengan keterbatasan diri sendiri 15
Orientasi terhadap kemampuan baik 0
Total Skor 150
RR RR RR RR
Lingkari Risiko Jatuh Berdasarkan Skor RS RS RS RS
RT RT RT RT
Paraf /Inisial Perawat
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan (-) jika belum atau tidak Tanggal
Dilakukan (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan Jam
RT
a Kolaborasikan dengan dokter untuk fisioterapi
b Pastiakan urinal/pispot dalam jangkauan
c Pertimbangkan menempatkan pasien dekat nurse station, terutama untuk
48 jam pertama masuk
d Sediakan bell
RS Paraf /Inisial Perawat
a Pasang tanda “Risiko Jatuh” di pintu masuk kamar pasien
b Perawatan kenyamanan setiap 2 jam ( ubah posisi, toileting, pastikan
pasien tetap hangat dan kering)
c Pertimbangkan menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
d Jangan biarkan pasien tanpa pengawasan
RR Paraf /Inisial Perawat
a Orientasikan (kamar mandi, bel, bantuan bila akan turun dari TT)
b Komunikasikan setiap shift
c Toileting ( diskusikan kebutuhan, bantu program bowel/blader)
d Pengobatan : Evaluasi penggunaan obat untuk potensi side efek
Pertimbangkan efek puncak
e Lingkunagan tempat tidur berada pada posisi rendah dan pastikan rem
terkunci
f. Keamanan : Alas kaki
Paraf /Inisial Perawat

lamp. Asesmen Lanjuta Risiko Jatuh - 5