LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VIII
Badan Kepegawaian Negara
di-
KALIMANTAN SELATAN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan Banjarbaru
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j.Alamat :
RT/RW : Kelurahan :
Kec. : Kab/Kota :
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa Saya :
a. Pada tanggal :
b. Di : Kec. Kab/Kota :
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita / pria*1 sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP *2
:
c. Pangkat / Golongan Ruang*2 :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Agama :
i. Alamat :
RT/RW : Kelurahan :
Kec. : Kab/Kota :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopy SK 80% (2 lembar)
b. Fotocopy SK 100% (2 lembar)
c. Fotocopy SK Pangkat Terakhir (2 lembar)
d. Fotocopy Akta Perkawinan/Surat Nikah*1 yang sudah dilegalisir (2 lembar)
e. Pas foto Isteri/Suami*1 saya ukuran 2 x 3 cm (3 lembar)
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu*1 bagi Istri/Suami*1 Saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Banjarbaru, Maret 2022
Mengetahui,
Kepala LPFK Banjarbaru Hormat Saya,

Yuni Irmawati, SKM, MA Hamdan Syarif

NIP. 197806222002122001 NIP. 199306292018011001
Catatan :
*1
Coret yang tidak perlu
*2
Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil

LAMPIRAN XXVI-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan Banjarbaru
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j.Alamat :
RT/RW : Kelurahan :
Kec. : Kab/Kota :
2. SUSUNAN KELUARGA : *1
a. Suami / Isteri *2
No Tempat / Tgl. Tanda Tangan
Nama Alamat Ket.
. Tgl. Lahir Perkawinan Suami / Isteri*2
1 2 3 4 5 6 7

b. Anak
Jenis Tempat / Nama
No. Nama Keterangan
Kelamin Tgl. Lahir Ayah / Ibu*2
1 2 3 4 5 6

Banjarbaru, Maret 2022

Mengetahui,
Kepala LPFK Banjarbaru Hormat Saya,

Yuni Irmawati, SKM, MA Hamdan Syarif

NIP. 197806222002122001 NIP. 199306292018011001
Catatan :
*1 Cantumkan semua isteri dan anak, bukan hanya anak dalam daftar gaji
*2 Coret yang tidak perlu