Sungguminasa,

Kepada

Yth. Kepala Kantor BKN Regional IV

Di Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. NIP / No. Identitas :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat & Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal ...............................
b. Di ..............................

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan seorang wanita/pria sebagaimana

tersebut di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP / No. Identitas :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat & Tanggal Lahir :
g. Agama :
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Surat Nikah/Akta Perkawinan
b. Foto copy SK CPNS, SK PNS dan SK terakhir
c. Pas foto istri/suami saya ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

..........................
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama :
b. NIP / No. Identitas :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat & Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

Tanda
No Tanggal Tanggal
Nama Alamat Tangan Keterangan
. Lahir Perkawinan
Suami / Istri
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

Jenis
No. Nama Tanggal Lahir Nama Ayah / Ibu Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6

Sungguminasa,

Mengetahui, Yang bersangkutan,

............................. ..............................

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang No. 8 tahun 1974 atau No. Identitas bagi lainnya apabila ada.
2. Cantumkan semua istri dan anak, bukan hanya anak tercantum dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atas langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya
Eselon IV atau setingkat dengan itu.