Ternate, 15 Februari2019

Kepada
Yth.KepalaKantor Regional XI
BadanKepegawaianNegara
DI-
Manado

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertandatangan di bawahini

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Tempat/TanggalLahir :
Agama :
Alamat :

Denganinimemberitahukandenganhormatbahwasaya :
a. PadaTanggal :
b. Di :
Telahmelangsungkanperkawinanpertamadengan………..sebagaimanatersebut di bawahini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit kerja :
Instansi :
Tempat/TanggalLahir :
Agama :
Alamat :

Sebagaimanatandabuktibersamainisayalampirkan :
a. Fotocopy SuratNikah.
b. Pas Photo Istri/Suami 3 x 4 cm sebanyak 2 lembarwarna.
Sehubungandenganinimakasayamengharapkanagar :
a. Dicatatperkawinantersebutdalamdaftarkeluargasaya.
b. DiselesaikanpemberiKaris/KarsubagiIstri/Suamisaya.
Demikianlaporaninisayabuatdengansesungguhnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Yang Membuat

()
NIP :

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KeteranganPerorangan :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol.Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Unit Kerja :
6. Tempat/TanggalLahir :
7. JenisKelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SusunanKeluarga : * - 2

A. Isteri / Suami * - 3

No Nama TanggalLahi TanggalPerkawinan Alamat TandaTanganIsteri/Suami Ket

r
1 2 3 4 5 6 7

B. Anak

No Nama TanggalLahir Nama Ayah &Ibu Ket

1 2 3 4 5

Ternate, 15 Januari 2019

Mengetahui Kepala Unit Kerja Pegawai Yang Bersangkutan

() ()
NIP : NIP :